В.В. Бережной, В.В. Корнева, В.Г. Козачук, Л.В. Курило, Е.А. Боярская, М.А. Капичина, А.В. Чоботарь

Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев Киевская городская детская клиническая больница №1

Резюме. В статье предложены критерии подхода к ранней диагностике ацетонемического синдрома у детей, которые позволят семейным врачам и педиатрам своевременно диагностировать первичный ацетонемический синдром (синдром циклической рвоты — CVS): детализация семейного анамнеза; детализация анамнеза болезни и жизни у ребенка; аде- кватная оценка ведущих симптомов во внеприступном периоде. Знание этих клинико-анамнестических показателей позволит своевременно и адекватно начать стартовую терапию ацетонемическогосиндрома у детей (как первичного, так и вторичного характера) с высокоэффективного регидратационного средства — Регидрон Оптим вкомбинации с энтеросорбентом 4 поколения — препаратом Атоксил.

Ключевые слова: ацетонемический синдром, дети, регидратационная терапия, Регидрон Оптим, энтеросорбция, Атоксил.

Введение

Ацетонемический синдром детей (АСД) — одно из самых распространенных заболеваний детского возраста,которое проявляется стереотипными повторны- ми эпизодами рвоты, чередующимися с периодами полного благополучия.

Большинство отечественных педиатров выделяют две разновидности АСД — первичный и вторичный [1,4,6,7].

Первичный АСД встречается у детей с нейро-артритической аномалией конституции (мочекислым диатезом) и характеризуется нарушением пуринового обмена с избыточной продукцией мочевой кислоты и ее предшественников, неустойчивостью углеводного и липидного обмена (со склонностью к кетозу), лабильностью медиаторных функций нервной системы, определяющих особенности ее реакций. Возникает АСД преимущественно у детей в возрасте от 2 до 10 лет и проявляется гиперурикемией и периодическими метаболическими (ацетонемическими) кризами с развитием гиперкетонемии, ацетонурии, ацидо- за. Но в последние годы все чаще такие состояния продолжаются и в подростковом возрасте.

Вторичный АСД наиболее часто возникает при: инфекционном токсикозе; сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождающейся симптомами интоксикации, холестаза; токсическом поражении печени; при нарушении микрофлоры кишечника. Причиной вторичного АСД может быть также: голодание, декомпенсированный сахарный диабет, гиперинсулинизм, инсулиновая гипогликемия, гликогеновая болезнь, тиреотоксикоз, черепно-мозговая травма, опухоль мозга в области турецкого седла, болезнь Иценко—Кушинга, лейкемия, гемолитическая анемия и другие состояниях. Клническая картина ацетонемического синдрома в таких случаях определяется основным заболеванием, на которое наслаивается кетонемия [6].

Литературные данные о распространенности первичного и вторичного АСД разноречивы. Так, А.С. Сенаторова, Е.В. Осипенко (2007) [12] считают, что вторичный АСД встречается у детей в 2 раза чаще, чем первичный. Аналогичные  данные приводят Л.В. Квашнина Н.Б. Евграфова (2003) [6]. I. Booth, R. Cunha Ferreira, J. F. Desjeux et al. (1992) [16] в своих исследованиях показали, что первичный АСД в педиатрии встречается в 2,4 раза чаще, чем вторичный ситуационный ацетонемический синдром.

Особенностями АСД является высокая лабильность метаболических и водно-электролитных изменений, взаимосвязь с фоновыми состояниями и вегетативными синдромами, присущими детям разных возрастных групп.

Метаболической основой развития кетоацидоза является усиленный липолиз, приводящий к поступлению в печень большого количества жирных кислот. Ограниченные возможности утилизации продуктов липолиза приводят к избыточному образованию кетоновых тел — ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот, которые раздражают слизистую оболочку пищевого канала, что обуславливает боль в животе и рвоту.

Кетоновые тела также вызывают развитие метаболического ацидоза, что приводит к: нарушению гемодинамики (периферический вазоспазм) и вытекающая из этого относительная гиповолемия, которая в дальнейшем усиливается рвотой; наркоподобному влиянию на центральную нервную систему. Кетоновые тела провоцируют компенсаторную гипервентиляцию (гиперкапнию), появляется запах ацетона при дыхании, обнаруживаются кетоновые тела в моче. В результате формируется типичная картина ацетонемического синдрома [11].

Развитие и течение АСД усугубляют: нервно-артритический диатез; заболевания печени (нарушение липолиза); патология канальцевой системы почек (нарушение КОС); болезни поджелудочной железы (функциональный дефицит инсулина, нарушения экзокринной функции); изменения в легких (участие в компенсаторной одышке). Возникающая при этих состояниях рвота, перспиративные потери жидкости за счет одышки влекут выраженные нарушения электролитного баланса у детей [5,6].

Следует отметить, что в последнее десятилетие большинство исследователей первичного АСД трактуют это состояние как «синдром циклической рвоты» (CVS). Большинство педиатров и семейных врачей осознают общность в большинстве механизмов этиологии и патогенеза, ведущих клинических симптомов данных состояний. Введение протокола «Синдром циклической рвоты» (приказ МЗ Украины №438 от 26.05.2010 г. «Протоколы диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения у детей») нацелит педиатров, семейных врачей на анализсемейного анамнеза, в частности в вопросах взаимосвязи с мигренью и другими патогенетически близкими состояниями [11,13]. Однако ряд протокольных подходов в лечении АСД, особенно наамбулаторно-поликлиническом этапе, на протяжении 2010–2011 гг. подвергались критике медицинской общественностью. Новый вариант Протоколов позволит максимально приблизить современные этиопатогенетические подходы в лечении АСД и реальными возможностями леченияэтого состояния в Украине.

Многолетний опыт педиатрической службы по купированию АСД, особенно на амбулаторно-поликлиническом этапе, свидетельствует о высокой эффективности оральной регидратации у большинства пациентов при АСД [1,12,15].

Выраженность метаболических и водно-электролитных изменений, лабильность этих процессов мотивирует педиатров к поиску оптимальных методов лечения АСД, доступных как для амбулаторно-поликлинической, так и для госпитальной практики.

К таким методам относиться применение в комплексном лечении АСД оральной регидратационной терапии в сочетании с современными энтеросорбентами. Такая тактика позволит быстро купировать основные симптомы АСД — метаболические и водно-электролитные изменения.

Многие годы бесспорным лидером при проведении оральной регидратационной терапии был и есть препарат «Регидрон» (Rehydron), а с 2010 г. в Украине широко используется и его педиатрическая форма — Регидрон Оптим.

Как показали работы ряда авторов, несмотря на непродолжительность нахождения на фармацевтическом рынке Украины, Регидрон Оптим достаточно широко применяется в качестве регидратационного средства в практике педиатров и семейных врачей [1].

Регидрон Оптим (REHYDRON OPTIM) Orion — препарат, в состав которого на 1 л раствора входят: натрия хлорид — 2,60 г (44,444 ммоль/л),натрия цитрат — 2,90 г (29,565 ммоль/л), калия хлорид — 1,5 г (20,134 ммоль/л), глюкоза безводная — 13,5 г (74.92 ммоль/л). Вспомогательные вещества: калия ацесульфам, ароматизатор лимонный. Осмолярность раствора Регидрона Оптим — 245 мосм/л. Состав раствора Регидрон Оптимполностью соответствует международным стандартам, в частности рекомендациям Европейского Общества детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN).

Удобна и форма выпуска — 1 пакетик на 500 мл готового раствора. В упаковке 6 пакетиков, из которых можно приготовить 3 л регидратационного раствора. Это количество раствора в большинств еслучаев является оптимальной курсовой дозой для детей раннего возраста. Следует отметить, что ароматизатор лимонный является безаллергенным компонентом раствора. Оптимален и возраст начала приема этого препарата — с рождения. При тошноте и рвоте Регидрон Оптим целесообразно принимать в охлажденном виде в небольших повторяющихся дозах. Рекомендованная суточная доза на 10 кг веса — не менее 0,5 л раствора Регидрон Оптим, что равно 1 пакетику (информация взята из Компендиума it-apharm.ru 2009–2010). При необходимости эта доза повышается в полтора-два раза.

Следует отметить, что регидратационная терапия при АСД, согласно рекомендации многих исследователей, назначается индивидуально в зависимости от возраста, массы тела и степени обезвоживани яорганизма. В первые 6 часов лечения объем оральных растворов солей (ОРС) составляет 20–30 мл/кг массы тела. Общий объем жидкости за первые 6 часов регидратационной терапии составляет в большинстве случаев 30–40 мл/кг, а в случае необходимости — до 60 мл/кг [11,12].

Суточный объем жидкости в первые 1–3 дня лечения составляет от 60 мл/кг до 100 мл/кг массы тела ребенка. Из этого количества ОРС должен быть не менее 70%. Помимо этого возможно употребление и других жидкостей (отвары сухофруктов, кипяченая вода, дегазированная щелочная минеральная вода) [4,7]. Растворы при необходимости следует принимать в небольшом количестве (чайная или столовая ложка в зависимости от возраста) каждые 5–15 минут, затем можно постепенно повышать разовую дозу.

Кроме оральной регидратационной терапии, которую целесообразно начинать еще до развития рвоты, в частности при развитии у ребенка вялости, снижения аппетита, очень важно в этот же период подключить энтеросорбенты [7,14].

Основная цель назначения энтеросорбентов, как в продромальном периоде АСД, так и в периоде приступа, — это проведение детоксикации, улучшение эвакуационной функции желудка.

К таким энтеросорбентам относится Атоксил — препарат нового, 4-го, поколения сорбентов (Кремния диоксид «Орисил®», производства ТОВ «Орисил», который прошел тест на соответствие стандартам FDA и фармакопеи USA по монографным тестам USP29 — NF24) [2,3,8].

Главной особенностью препарата Атоксил (кремневого сверхвысокодисперстного непористого сорбента) является его белковосорбционная способность, благодаря которой происходит связывание, инактивация и выведение из организма экзо- и эндотоксинов, аллергенов, антигенов, продуктов деградации некротических тканей и других вредных веществ белкового происхождения. Эти особенности препарата Атоксил обеспечивают мощный детоксикационный эффект.

В сравнении с другими сорбентами (угольными, органическими полимерами) Атоксил обладает наивысшей площадью активной поверхности сорбции, около 400 м2/г. Благодаря этим свойствам Атоксил обеспечивает быстрое снижение эндогенной интоксикации уже с первого приема препарата. За счет непористости пик активности препарата отмечается уже через 4 минуты после его приема [2,9,10].

В случаях вторичного АСД, возникшего на фоне вирусной диареи или ОКИ, терапевтический эффект препарата Атоксил обусловлен также его способностью связывать микроорганизмы и вирусы с активностью до 1010 микробных тел на 1 г. Благодаря этому происходит адсорбциямикробов и вирусов, бактериостатическое и, опосредовано, бактерицидное действие, торможение инвазии патогенной микрофлоры через слизистую желудочно-кишечного тракта, что предупреждает развитие эндотоксикоза, быстро устраняет основную симптоматику заболевания [3,9,10].

Препарат Атоксил имеет высокий профиль безопасности, поэтому рекомендован детям с 1 года жизни. В отличие от угольных сорбентов, не травмирует слизистую желудка, полностью выводится из организма. Ему присуща также гипоаллергенность. По сравнению с существующими сорбентами Атоксил обладает значительно лучшими органолептическими свойствами. Препарат легко принимается детьми и взрослыми [3,8].

Рекомендуемые дозы Атоксила у детей: 1–2 года — разовая доза — 1 г препарата, средняя суточная доза — 2 г; 2–4 года разовая доза — 1 г,средняя суточная доза — 3 г; 4–7 лет — разовая доза — 2 г, средняя суточная доза — 4 г;

Таблица 1

Возрастной состав обследованных больных

Рис.1. Варианты ацетонемического синдрома у обследуемых детей 7–12 лет — разовая доза — 2 г, средняя суточная доза — 5–6 г; дети старше 12 лет — разовая доза — 4 г, средняя суточная доза — до 8 г.

Все вышеприведенное мотивировало нас к внедрению и изучению эффективности препаратов Регидрон Оптим и Атоксил при лечении АСД. Работа проведена на базе Киевской городской детской клинической больницы № 1 (главный врач — Ю.А. Кожара), которая является клнической базой кафедры педиатрии №2 НМАПО им. П.Л. Шупика (заведующий кафедры — профессор В.В. Бережной). Исследованиепроводилось в 2011–2012 гг.

Материал и методы исследования

В отделении гастроэнтерологии, а также у пациентов консультативной поликлиники препараты Атоксил и Регидрон Оптим использовались в комплексной терапии 65 детей с ацетонемическим синдромом (группа 1). У 37 пациентов при АСД в терапии использовалось щелочное питье или другие оральные растворы, энтеросорбент Атоксил не назначался (группа 2). Диагностика ацетонемии проводилась с помощью полосок CITOLAB К (кето- ны) от компании «Фармаско».

Возраст пациентов во всех группах был от 1 года до 14 лет (табл. 1). Деление по полу и возрасту в обеих группах было относительно эквивалентным.

Вторичный АСД был зарегистрирован у 60 детей 1 и 2 групп с нечастыми (отсутствие цикличности) или одноразовими эпизодами ацетонемической рвоты. Этот синдром возникал на фоне: ОРВИ с гипертермическим синдромом, при дебюте вирусной диареи; функциональной диспепсии, ДЖВП, при проведении дегельминтизации, при пищевых аллергических реакциях. В таких случаях АСД определялся основным заболеванием, на которое наслаивалась кетонемия.

В группу первичного АСД вошли 42 пациентов с проявлениями мочесолевого (мочекислого) диатеза. У этих детей в 80% случаях были изменения при исследовании транспорта солей, подтверждающие поставленный диагноз.

Результаты исследования и их обсуждение

У детей при первичном ацетонемическом синдроме отмечалась цикличность рвоты с удовлетворительными межприступными периодами. У 34 пациентов 1 и 2 групп с первичным АСД (80%) преобладали приступообразные мигренеподобные головные боли, причем возраст у этих пациентов был старше 9 лет. У этих же детей были эпизоды пароксизмальной вегетативной недостаточности. Подробный анамнестический спектр жалоб и особенности симптомов внеприступного периода у пациентов при первичном АСД (CVS) представлены на рисунке 2.

Учитывая вышеприведенные данные, у всех обследованных, вошедших в группу первичного АСД, согласно Римским критериям III, более правомочным должен был быть диагноз «Синдром циклической рвоты» (CVS).

Рис.2. Клинические симптомы внеприступного периода у пациентов при первичном АСД (CVS).

Рис. 3. Особенности семейного анамнеза детей с первичным ацетонемическим синдромом (% встречаемости у членов семьи)

Рис. 4. Жалобы при АСД на момент начала заболевания

Таблица 2

Биохимические показатели у обследованных детей в начале возникновения ацетонемического синдрома

Учитывая, что такие изменения носят семейный характер, нами был детально проанализирован семейный анамнез в группе первичного АСД (всего 42 пациента). Особенности семейного анамнеза детей с первичным ацетонемическим синдромом представлены на рисунке 3.

Как видно из данных рисунка 3, факторы риска развития АСД были у всех детей с первичным АСД, что является одним из ведущих критериев ранней диагностики синдрома циклической рвоты (CVS) [11,12,13].

Данные, представленные на рисунках 2 и 3, должны быть тщательно проанализированы семейными врачами и педиатрами с целью ранней диагностики первичного АСД. Также следует обратить внимание на группы семейного риска («факторы риска») по развитию АСД с соответствующими режимными, диетическими и, при необходимости, медикаментозными рекомендациями.

Жалобы у всех обследованных детей на момент поступления представлены на рисунке 4.

Следует отметить, что параклинические показатели при поступлении в стационар или начале амбулаторного лечения в 1 и 2 группах были близки и статистически достоверно не отличались.

Результаты исследования биохимических показателей у детей всех групп в начале ацетонемического синдрома представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, в начале заболевания у детей всех групп отмечено снижение уровня натрия, калия, кальция плазмы крови, отмечено повышение уровня гематокрита. Это свидетельствует об электролитных потерях и изменениях ОЦК. Такие состояния являются основанием как для проведения регидратационной терапии, так и назначения препаратов детоксикационной направленности.

Рис. 5. Динамика основных клинических симптомов в процессе лечения (к 5 дню терапии)

Таблица 3

Динамика показателей электролитов крови у детей с ацетонемическим синдромом (5 день лечения)

Рис. 6. Динамика показателей гематокрита у обследованных детей в процессе лечения (1 и 5 дни лечения)

Регидратационная терапия детям 1 группы была проведена раствором Регидрон Оптим, во 2 группе — другими регидратационными средствами. Детям 1 группы также сразу был назначен энтеросорбент 4 поколения Атоксил.

Длительность регидратационной терапии в комбинации с использованием энтеросорбента Атоксил в 1 группе составляла до 3-х дней у 70,8% (46 детей). К 5 дню все дети этой группы не нуждались в регидратационной терапии.

Во 2 группе регидратационная терапия на протяжении 3-х дней была проведена у 56,7% (21 детей), а к 5 дню лечения эффект был достигнут у 75,7% (28 детей) обследуемых.

Большинству детей (80% обследуемых) в первые трое суток лечения 1–2 раза в день делалась очистительная клизма с 1% раствором пищевой соды. При необходимости симптоматически вводились противорвотные и спазмолитические препараты. В первые дни лечения дети получали индивидуальное дробное кормление (перетертые супы, теплое сладкое питье, сухарики). В дальнейшем диетотерапия также соответствовала протокольным рекомендациям.

Все пациенты 1 группы хорошо переносили комбинированную терапию препаратами Регидрон Оптим и Атоксил. Об эффективности указанной терапии говорит отсутствие необходимости назначения в этой группе пациентов инфузионной терапии.

Во 2 группе показатель инфузионных вмешательств составил 32,4% (12 случаев), причем это лечение проводилось как при первичном, так и при вторичном АСД.

Динамика основных клинических симптомов в процессе лечения (в частности к 5 дню терапии) представлена на рисунке 5.

Как видно из данных рисунка 5, позитивная динамика в 1 группе существенно опережала аналогичные показатели пациентов группы 2 (во всех случаях p<0,05).

Динамика обследования пациентов в процессе лечения представлена в таблице 3 и на рисунке 6.

Как видно из данных таблицы 3 и рисунка 6, показатели электролитного обмена и гематокрита в процессе лечения у всех обследованных имели тенденцию к нормализации. Однако к 5 дню терапии эта позитивная динамика более четко прослеживается у пациентов 1 группы по сравнению со 2 группой.

Учитывая положительную динамику заболевания, 100% детей 1 группы были выписаны к 6 дню пребывания в стационаре. Средняя длительность пребывания в стационаре у детей 2 группы составила 7,9 койко-дня.

Выводы

Таким образом, для медицинских работников и родителей очень важно определить характер АСД (первичный или вторичный), что позволит дифференцированно подойти к лечению и профилактике этих состояний. Для определения вида ацетонемического синдрома у детей весьма важен правильный сбор семейного анамнеза и детализация клинических особенностей межприступного периода.

Семейные врачи и педиатры должны обращать особое внимание на наличие в семье так называемых «факторов риска»: мигрени, мочекаменной или желчнокаменной болезни, подагры, сахарного диабета, ацетонемического синдрома в детстве у членов семьи, ожирения и/или артериальной гипертензии. Ибо полное или даже частичное сочетание этих «факторов риска» в семейном анамнезе у пациентов с АСД является одним из критериев ранней диагностики первичного ацетонемического синдрома (синдрома циклической рвоты — CVS).

Для своевременной диагностики первичного АСД очень важно обратить внимание на ведущие проявления внеприступного периода и анамнестические данные у ребенка: приступообразные (мигренеподобные) головные боли; приступообразные боли в животе; раздражительность, нарушение сна; снижение аппетита, плохая прибавка массы тела; «летучие» ночные боли в суставах и мышцах конечностей; склонность к атопическому дерматиту и/или аллергическому насморку, энурезу и/или логоневрозу (в том числе в анамнезе).

По нашим данным, наличие тех или иных указанных проявлений внеприступного периода и особенностей анамнеза, в том числе семейного, отмечено у всех пациентов с первичным ацетонемическим синдромом. Причем более чем у 80% детей зарегистрировано сочетание «факторов риска» по трем и более позициям, а у одной трети пациентов выявлена их 100% комбинация.

В лечении ацетонемического синдрома детей (как в продромальном, так и в приступном периоде) высокая эффективность достигается при раннем назначении регидратационной терапии с использованием препарата Регидрон Оптим в комбинации с энтеросорбентом 4 поколения — препаратом Атоксил.

Предложенный подход к проблеме ацетонемического синдрома у детей, который позволит семейным врачам и педиатрам своевременно заподозрить или диагностировать первичный ацетонемический синдром у детей (синдром циклической рвоты — CVS), включает: детализацию семейного анамнеза; детализацию анамнеза болезни и жизни у ребенка (по указанным критериям); адекватную оценку ведущих симптомов во внеприступном периоде.

Знание этих клинико-анамнестических показателей позволит своевременно и адекватно начать стартовую терапию ацетонемического синдрома у детей (как первичного, так и вторичного) с высокоэффективного регидратационного средства (Регидрон Оптим) в комбинации с энтеросорбентом 4 поколения (Атоксил).

Совокупность таких подходов даст возможность семейным врачам и педиатрам оптимизировать терапию такого распространенного состояния, как ацетонемический синдром у детей, и улучшить качество жизни у этих пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ацетонемический синдром у детей — возможности оптимизации терапии / В. В. Корнева, В. В. Козачук, Л. Г. Курило [та ін.] // Суча- сна гастроентерол. — 2011. —№ 2. — С. 45—48.
2. Бондарев Е. В. Применение энтеросорбентов в медицинской практи- ке [Электронный ресурс] / Е. В. Бондарев, С. Ю. Штрыголь, С. Б.Дырявый. — Х. : Национальный фармацевтический университет.— Режим доступа : http://www.provisor.com.ua. — Название с экрана.
3. Ефективність ентеросорбційної терапії в комплексному лікуванні аскаридозу у дітей : інформ. лист. / В. В. Бережний, Т. В. Марушко, В. В. Корнєва[та ін.]. — К., — 4 с.
4. Зубаренко А. В. Дисметаболические нефропатии в педиатриче- ской практике. Сообщение / А. В. Зубаренко, Т. В. Стоева // Здо- ровьеребенка. — 2009. — № 4 (19). — С. 22—25.
5. Казак С. С. Діагностика та дієтотерапія ацетонемічного синдрому у дітей / С. С. Казак, Г. В. Бекетова // Ліки України. — —№ 1. — С. 83—86.
6. Квашнина Л. В Нейро-артритическая аномалия конституции, нарушения пуринового обмена и ацетонемический синдром у детей / Л. В.Квашнина, Н. Б. Евграфова // Доктор. — — № 3. — С. 79—82.
7. Курило Л. В. Ацетонемический синдром: болезнь или образ жизни? / Л. В. Курило // Здоровье Украины. — — № 10. — С. 34—35.
8. Надрага О. Б. Ефективність застосування сорбенту «Атоксил» у комплексному лікуванні ротавірусних гастроентеритів у дітей раннього віку / О. Б.Надрага, Г. О. Литвин, Н. М. Поцілуйко // Совр. педиатрия. — 2011. — № 2. —С. 138—141.
9. Оценка эффективности энтеросорбента Атоксил в комплексном лечении аскаридоза у детей / В. В. Корнева, Л. В. Курило, В. Г. Козачук [и др.]// Совр. педиатрия. — — № 3. — С. 62—65.
10. Палий И. Г. Современный взгляд на проблему энтеросорбции: выбор оптимального препарата / И. Г. Палий, И. А. Резниченко // Нов. медицины ифармации. — — № 11 (217). — С. 15—17.
11. Сапа Ю. С. Синдром циклической ацетонемической рвоты / Ю. С. Сапа [Электронный ресурс]. — Режим доступа : http://www.rekicen.ru/php/content.php?group=1&id=422. — Название с экрана.
12. Сенаторова А. С. Ацетонемический синдром у детей / А. С. Сенаторова, Е. В. Осипенко // Здоровье ребенка. — — № 5 (8). — С. 42—46.
13. Синдром циклічної блювоти. Протоколи діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей : наказ МОЗ України № 438 від05.2010 [Електронний документ]. — Режим доступу : http://www.moz.gov.ua. — Назва з екрану.
14. Apical effect of diosmectite on damage to the intestinal barrier induced by basal tumor necrosis factor / Mahraoui, М. Heyman, О. Plique [еt al.] // Gut. —1997. — Vol. 40. — P. 339—343.
15. Kim Y. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review / S. Y. Kim, P. Garner // BMJ. —2001. — Vol. 323. — P. 81—85.
16. Recommendations for composition of oral regidratation solution from the children of Report of an ESPGAN working group
17. Booth, R. Cunha Ferreira, J. F. Desjeux [et al.] // J. Pediatr. Gastroen- terol. Nutr. — 1992. — Vol. 14. — P. 113—115.

Всі ми хочемо харчуватися екологічно чистою і корисною їжею. На жаль, не секрет, що якість багатьох сучасних продуктів харчування не відповідає встановленим нормам. Консерванти, барвники, ароматизатори, нітрати, ГМО – список можна продовжувати. Навіть дитячі продукти харчування, які повинні проходити жорсткий контроль, не завжди відповідають відповідним стандартам. Всілякі «Е» стали справжньою секретною зброєю проти нашого здоров’я. Фахівці б’ють на сполох і можна сказати без перебільшення, що сотні різних штучних харчових добавок складають наш щоденний раціон.

Тому все частіше проявляються харчові алергії, алергодерматози, порушення роботи органів шлунково-кишкового тракту, тралення, ураження слизової оболонки. Причиною всього вище згаданого являються – токсини, які утворюються в організмі в результаті харчування продуктами, що містять різні добавки. Для відновлення нормальної роботи ШКТ, необхідно вивести з організму причину нездужання з допомогою сорбентів.

Одним з ефективних на сьогоднішній день ентеросорбентів є Атоксіл – препарат вітчизняного виробництва компанії «Орісіл-Фарм». Основна відмінність Атоксілу від більшості препаратів – це непориста структура його молекули, що забезпечує високу швидкість сорбції, а саме вже через 4 хвилини діючаречовина починає активно «чистити» організм. Атоксіл – ентеросорбент 4-го покоління, що володіє надзвичайно великою сорбційною поверхнею – 400 кв. метрів! Важлива властивість препарату в тому, що він зв’язує і виводить всі токсичні речовини і мікроорганізми, що викликають порушення роботи шлунково-кишкового тракту. При цьому залишаються всі корисні речовини і відновлюється мікрофлору кишечника. Препарат можна приймати і дорослим, і дітям з 1-го року, він без смаку і запаху, практично не має побічних ефектів, не всмоктується в кров і повністю виводиться з організму. Існує дві форми випуску Атоксілу – флакони і пакетики-саше, томуйого зручно брати з собою в дорогу, а добова доза Атоксілу у флаконі підходить для 4-5-кратного прийому в домашніх умовах.

Ми не застраховані від випадкового споживання небажаних добавок у харчових продуктах, але у нас є Атоксіл – надійний захист!

 Сергій АНТИПОВ

Перед застосуванням ознайомтеся з інструкцією і проконсультуйтеся з лікарем Реєстраційне св-во МОЗ України/ №UA/2616/01/01 від10.12.2009 р. №937

Савенкова В.В., Ермошенко Е.В.

Институт дерматологии и венерологии АМН Украины

Резюме. Дана характеристика синдрома эндогенной интоксикации у больных аллергодерматозами, жителей крупнопромышленного региона. Обоснована этиопатогенетическая значимость использования энтеросорбентов в комплексной терапии. Доказана терапевтическая эффективность применения Атоксила в лечении аллергических заболеваний кожи.

Ключевые слова: аллергодерматозы, крупнопромышленный регион, синдром эндогенной интоксикации, молекулы средней массы, энтеросорбция, Атоксил.

ВВЕДЕНИЕ

В Украине в настоящее время, как и во всем мире, наблюдается рост аллергических заболеваний кожи [1, 2]. Особенно обращают на себя внимание факты, указывающие на увеличение удельного веса тяжелых фармакорезистентных клинических форм, а также данные, свидетельствующие о наличии у этой группы больных сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы [3]. Указанный патоморфоз дерматозов, а также эффективность используемой традиционной терапии у этих больных необходимо проследить с позиции синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ). В основе СЭИ лежат различные механизмы: токсемия, тканевая гипоксия, угнетение функции собственных детоксицирующих и защитных систем организма. Это несомненно влияет на тяжесть течения заболевания, эффективность терапии и следовательно требует соответствующей коррекции. Согласно современным представлениям основным биохимическим маркером эндоинтоксикации и ее важнейшим патохимическим критерием являются неэлиминированные из организма конечные и промежуточные продукты обмена, так называемые среднемолекулярные пептиды [4]. Степень их накопления в крови определяет тяжесть состояния. Вскрыты три основных механизма, лежащих в основе патофизиологического действия пептидов: прямое неспецифическое мембранотропное действие, модификация транспортных белков с вытеснением транспортируемых метаболитов и образование избыточных количеств пептидов, близких в структурном отношении к специфическим пептидным биорегуляторам, которые способны взаимодействовать с клеточными рецепторами как агонисты или антагонисты [5].

Для нормализации гомеостаза у больных используются современные методы детоксикации. Наиболее адекватным и эффективным методом эфферентной терапии в дерматологии является энтеросорбция [6, 7]. На основании проведенных исследований были выделены основные механизмы действия энтеросорбентов. Прямое влияние на микрофлору кишечника (в том числе и патогенную за счет связывания бактерий и их элиминации изорганизма с калом, сорбции микробных токсинов, бактерицидного действия. Опосредованное – создание условий, неблагоприятных для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Особенно важно взаимодействие сорбентов с кишечной стенкой и кишечным содержимым, что проявляется блокированием сорбентом рецепторов слизистой кишечника, ответственных за адгезию микроорганизмов и связывание токсинов, усилением транспорта воды, электролитов, других веществ из кишечника во внутреннюю среду, модулированием баро- и хеморецепторов кишечной стенки, ответственных за моторику, очищением кишечных соков от токсических субстанций, токсических метаболитов эндогенного происхождения (среднемолекулярных пептидов и т. д.) [8]. Лечебный эффект современной энтеросорбции за два дня приравнивается к одному сеансу гемосорбции с одним и тем же объемом перфузии [9].

Перспективным и актуальным является использование в дерматологии нового метода эфферентной терапии – аппликационной сорбции. Механизм ее действия связан с сорбционным и активизирующим спонтанный фибринолиз действиями, которые опосредованно проявляют бактериостатические и антибактериальные свойства относительно аэробной и анаэробной микрофлоры, часто устойчивой к антибиотикотерапии. Осмотическое и сорбционное действие ослабляет диффузию токсинов в глубь ткани и способствует снижению интоксикации и обсемененности раневой поверхности. Направление тока жидкости из очагов поражения способствует не только снижению отека воспаленных участков, но и вымыванию из них токсинов и микроорганизмов. Высокое и быстрое водопоглощение сорбентом способствует обезвоживанию и мумификации нежизнеспособных тканей.

Современные энтеросорбенты должны отвечать следующим медицинским требованиям: нетоксичность, атравматичность для слизистых оболочек, хорошая эвакуация из кишечника и отсутствие обратных эффектов, высокая сорбционная емкость, отсутствие десорбции веществ и изменений рН среды в процессе эвакуации, удобная фармацевтическая форма препарата, благоприятное влияние или отсутствие воздействия на процессы секреции и биоценоз желудочно-кишечного тракта. В этом аспекте наше внимание привлек отечественный препарат Атоксил – кремниевый сверхвысокодисперсный энтеросорбент четвертого поколения (площадь активной сорбции больше 400 м² на 1 г вещества), имеющий выраженные сорбционные, дезинтоксикационные, противомикробные свойства. Указанный препарат может использоваться и при аппликационной сорбции, что расширяет его терапевтические возможности как ранозаживляющее средство. Обращает внимание, что Атоксил значительно превосходит другие энтеросорбенты по органолептическим свойствам.

Целью нашего исследования было изучение особенностей современного течения аллергических заболеваний кожи у больных крупнопромышленного региона, характеристика синдрома эндогенной интоксикации у этой группы больных, оценка клинико-диагностического значения уровня молекул средней массы (МСМ) сыворотки крови, патогенетическое обоснование использования энтеросорбента Атоксила в комплексной терапии больных аллергодерматозами на основе изучения клинико-метаболических маркеров эндотоксикоза.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением было 98 больных аллергодерматозами (мужчин – 44, женщин – 54), жители Харьковского региона в возрасте от 20 до 72 лет (средний возраст был 51,4 ± 1,9 года). Из них 18 больных истинной экземой, 28 больных микробной экземой, 18 больных атопическим дерматитом, 16 больных токсикодермией и 18 больных крапивницей. Продолжительность заболевания составляла 18,5 ± 2,3 года. Не рассматривались пациенты с тяжелой соматической патологией (хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, нейроэндокринной, экскреторной, дыхательной, иммунной и др.). Больным проводилось комплексное клинико-лабораторное исследование, что включало клинические, биохимические, иммунологические анализы крови, мочи по унифицированным методам, ультразвуковое исследование. При необходимости больным назначались консультации смежных специалистов.

Молекулы средней массы определяли по методике Габриэлян Н.Н. и соавт. [10].

І (основную) терапевтическую группу (9 больных истинной экземой, 14 больных микробной экземой, 9 больных атопическим дерматитом, 8 больных токсикодермией, 9 больных крапивницей) составляли пациенты, которые получали традиционную терапию с дополнительным использованием Атоксила. В зависимости от выявленных изменений со стороны клинико-лабораторных показателей, в том числе характеризующих СЭИ, Атоксил назначался перорально по 2–5 столовых ложек сухого вещества, которое разводится 1:2 к воде за 1 час до еды, 2 раза в день 10 – 15 суток (при тяжелых формах 3 раза в день в течение 5 суток), потом больные переходили на одноразовое (двухразовое) использование препарата (от 1 до 3 столовых ложек) на протяжении 5–10 суток. Больным со сниженной перистальтической активностью кишечника препарат назначался осторожно, часто в сниженной дозировке. У пациентов с островоспалительными проявлениями экземы, характеризующимися мокнутием, Атоксил использывался и наружно, после туалета очага поражения слоем 3–5 мм, сверху закрывался сухой асептической повязкой.

Репрезентативную по возрасту, полу и нозологическим формам ІІ терапевтическую группу (сравнения) составили пациенты, которые получали лишь традиционную терапию (без сорбентов).

ІІІ терапевтическую группу (контроль) составляли 29 здоровых доноров, жителей Харьковского региона.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенных исследований было установлено, что 88,8 % больных предъявляли жалобы, присущие общетоксичному синдрому (слабость, недомогания, повышенная утомляемость, снижение аппетита, общая разбитость, диффузные миалгии), который характеризует СЭИ. У 90,8 % больных наблюдались заболевания желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз кишечника, энтероколиты и др.), у 73,5 % больных – заболевания печени и желчевыводящих путей (хронические гепатиты, гепатохолециститы, желчекаменная болезнь и др.). У таких пациентов наблюдалось тяжелое течение заболевания, частые обострения, резистентность к традиционной терапии, которые, по-видимому, связаны с отягощением общего состояния за счет патологии основных органов детоксикации. При наблюдаемых нарушениях происходит облегченное поступление в организм экзоаллергенов, в том числе ксенобиотиков промышленного происхождения. Ухудшаются процессы детоксикации, элиминации чужеродных веществ из организма, что способствует антигенной стимуляции иммунокомпетентных клеток, гиперпродукции иммуноглобулина Е, усиливается синтез иммунных комплексов с активацией рецепторов мембран тучных клеток и выделением из них биологически активных веществ (гистамина, серотонина, ацетилхолина и др.). Накопление в организме этих соединений конечно должно ухудшать состояние больного и возможно усиливать СЭИ. Указанное предположение подтверждают показатели содержания МСМ в сыворотке крови: в целом у пациентов І и ІІ терапевтической групп, в которых уровень МСМ был достоверно выше, чем в группе доноров (табл. 1). Нами наблюдалась корреляция между жалобами больных, распространенностью, степенью активности патологического процесса и уровнем МСМ.

Таблица 1

Динамика изменения уровня МСМ в исследуемых группах

Примечание: ¹ – отличия между показателями до и после лечения достоверны (р <0,05); ² – отличия между показателями І и ІІ групп достоверны (р < 0,05); ³ – отличия показателей І и ІІ групп по сравнению с контролем достоверны (р < 0,05)

В ходе проведенной терапии в основной группе больных продолжительность сохранения общетоксичного синдрома была достоверно меньшей на 6,3 ± 1,2 дня, чем в группе сравнения.

При оценке субъективных ощущений отмечено, что у пациентов І терапевтической группы интенсивность зуда снижалась на 3,5 ± 1,8 день терапии, а у больных ІІ группы – лишь на 9,2 ± 1,1 день. Островоспалительные явления регрессировали на 6,2 ± 1,1 дня раньше у пациентов, получавших комплексную терапию с использованием Атоксила. Средние срокиразрешения клинических проявлений аллергодерматозов основной терапевтической группы были в 1,62 раза меньше, чем у больных группы сравнения. После проведенной терапии показатели содержания МСМ у больных истинной, микробной экземой, токсикодермией, крапивницей І терапевтической группы нормализовались. У больных атопическим дерматитом наблюдалось достоверное снижение указанного показателя. Во ІІ терапевтической группе выявлено только достоверное снижение уровня МСМ у больных истинной экземой, микробной экземой и токсикодермией, однако у больных атопическим дерматитом и крапивницей наблюдалась лишь тенденция к нормализации показателей. Обращает внимание, что у больных атопическим дерматитом и в І и во ІІ терапевтической группе наблюдаемый показатель не пришел к норме, что характеризуется особенностью этого дерматоза. Нормализация МСМ была отсрочена по сравнению с клиническими проявлениями. У этих больных целесообразно повторение курса энтеросорбции. Проведенные клинико-биохимические сопоставления выявили достоверные отличия в сравниваемых группах, что подтвердило преимущество предложенного метода терапии с использованием энтеросорбента в сопоставлении с традиционной терапией. Полная клиническая ремиссия достигнута у 81,6 % больных аллергодерматозами, получавших Атоксил, и лишь у 65,3 % больных, получавших традиционную терапию.

Больные экземой І группы с островыраженными клиническими проявлениями (15 человек) на 1,9 ± 0,5 суток после наружного использования Атоксила отмечали значительное уменьшение зуда, болезненности в очагах. При осмотре в указанные сроки мокнутие, гнойное отделяемое отсутствовали, уменьшилась гиперемия, инфильтрация. У больных группы сравнения указанные изменения наблюдались лишь через 3,8 ± 0,3 суток. В дальнейшем больные получали традиционную наружную терапию. Указанные факты характеризуют препарат Атоксил как высокоэффективный препарат для проведения аппликационной сорбции у больных экземой в острой стадии процесса.

У пациентов с атопическим дерматитом профилактическое лечение Атоксилом по 2 столовые ложки 2 раза в день (7–10 суток) нами проводилось 2 раза в год. Больным аллергодерматозами, работающим с профессиональными эко- патогенами, пациентам, проживающим в неблагоприятных в экологическом плане регионах, а также в случаях тесного контакта больного с большой дозой экзоаллергенов назначалось противорецидивное лечение по указанной выше схеме. Назначение Атоксила в таких случаях позволяло избежать рецидива заболевания или снизить степень выраженности патологического процесса, уменьшить медикаментозную нагрузку.

ВЫВОДЫ

1. 88,8 % больных аллергодерматозами, жителей крупнопромышленного региона предъявляют жалобы, присущие общетоксичному синдрому, у 90,8 % пациентов наблюдаются заболевания желудочно-кишечного тракта, у 73,5 % – заболевания печени и желчевыводящих путей, что необходимо учитывать в алгоритме обследования и терапии больных.
2. У больных аллергическими заболеваниями кожи выявлен СЭИ, степень выраженности которого коррелирует со степенью выраженности патологического процесса. Уровень динамики содержания МСМ имеет клинико- диагностическое значение для определения объема терапевтических мероприятий.
3. В комплексной терапии больных аллергодерматозами патогенетически обоснованным является раннее использование энтеросорбента, доказана высокая терапевтическая эффективность Атоксила, позволяющего устранить симптомы СЭИ за счет нормализации стандартных маркеров эндотоксикоза. Методика терапии больных аллергическими заболеваниями кожи с использованием Атоксила заключается в подборе препарата индивидуально для каждого больного с учетом клинической картины сопутствующей патологии и переносимости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Влияние антропогенных загрязнителей на уровень заболеваемости аллергодерматозами в восточном и западном регионах Украины / И.И. Мавров, В.Н.Волкославская, А.Л. Гутнев, О.И. Денисенко // Дерматологія та венерологія. – 2003. – № 2 (20). – С. 3–6
2. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология: Учеб. пособие. – Одесса: АстроПринт, 1999. – 604 с.
3. Абрагамович Л.Є. Стан езофагогастродуоденальної та гепатобіліарної систем у пацієнтів з деякими видами алергічного дерматозу: аспекти етіології, патогенезу, сучасного лікування // Практична медицина. – 2003. – Т. ІХ, № – С. 14–24
4. Громашевская Л.Л. „Средние молекулы” как один из показателей „метаболической интоксикации” в организме // Лаб. диагностика. – 1997. – № – С. 11-16.
5. Дорохин К.М., Спас В.В. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации // Анестезиол. и реаниматол. – 1994. – № 1. – С. 56-60.
6. Мороз І.П., Цяпа Н.А. Ентеросорбція в комплексному лікуванні дітей з алергодерматозами // Педіатрія, акушерство, гінекологія. – 1997. – № – С. 38– 39.
7. Химкина Л.Н., Добротина Н.А., Копытова Т.В. Значение эндогенной интоксикации при хронических дерматозах. Методы коррекции // Вестн. дерматологии и венерологии. – 2001. – № 5. – С. 40-43.
8. Медицинская химия и клиническое применение диоксида кремния / Под ред. А.А. Чуйко. – К.: Наукова думка, 2003. – 415 с.
9. Альошина Р.М. Методи усунення синдрому ендогенної інтоксикації в клінічнійалергології // Укр. журн. екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. – 2001. – Т. 2, № 1. – С. 71–77.
10. Липатова В.И. Опыт использования показателей средних молекул для диагностикинефрологических заболеваний у детей // Лаб. дело. – – № 3. – С. 138–140.

АТОКСИЛ У КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА АЛЕРГОДЕРМАТОЗИ ЖИТЕЛІВ ВЕЛИКОГО ПРОМИСЛОВОГО ЦЕНТРУ

Савенкова В.В., Єрмошенко О.В.

Резюме. Надано характеристику синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на алергодерматози, жителів великопромислового регіону. Обґрунтовано етіопатогенетичну значущість використання ентеросорбентів у комплексній терапії. Доведено терапевтичну ефективність застосування Атоксилу в лікуванні алергічних захворювань шкіри.

Ключові слова: алергодерматози, великопромисловий регіон, синдром ендогенної інтоксикації, молекули середньої маси, ентеросорбція, Атоксил.

ATHOXYL IN COMPLEX THERAPY OF ALLERGODERMATOSIS PATIENTS LIVING IN BIG INDUSTRIAL CENTRE

Savenkova V.V., Ermoshenko O.V.

Resume. The characteristic of endogenic intoxication syndrome in patients of allergodermatoses who live in big industrial centre has been given. Etiopathogenetic significance of enterosorbents usage in complex therapy has been justified. The therapeutic efficacy of Athoxyl usage in treatment of allergic skin diseases has been proved.

Ключевые слова: allergodermatoses, big industrial centre, endogenic intoxication syndrome, average mass molecules, enterosorbtion, Athoxyl.