УДК  616.379-008.64:617.586-002.3/.4]-085

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ЭНТЕРОСОРБЕНТА “АТОКСИЛ” В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ.

С.М.Антонюк, А.А.Деревянко, В.Б.Ахрамеев, П.Ф.Головня, В.Д.Тимофеев, Н.В.Свиридов, И.Б.Андриенко.

Государственный медицинский университет, Донецк

Резюме. Работа является исследованием течения раневого процесса при применении энтеросорбента “Атоксил” у больных с синдромом диабетической стопы.

Ключевые слова: синдром диабетической стопы, энтеросорбент, лечение

Синдром диабетической стопы является серьёзным осложнением сахарного диабета. Данное заболевание часто приводит к инвалидизации. Известно, что риск развития гангрены у этих больных в 10–15 раз выше, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом. Приблизительно 50% больных сахарным диабетом когда-то подвергались хирургическому вмешательству [2, 3, 4].

В результате нарушения кровоснабжения и иннервации диабет приводит к замедлению процессов заживления и высокому риску инфицирования ран. Плохое заживление ран происходит в 50% случаев, а риск развития инфекции в 5 раз выше. Следовательно, хирургическое лечение гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы является сложной задачей [5, 6, 7].

Несмотря на достижения современной медицины, уровень высоких ампутаций конечностей остаётся высоким и составляет от 40 до 50% [В.Б. Курамов, Н.Б. Беззубов]. Важной задачей хирургического лечения осложнённых форм диабетической стопы является снижение смертности от гнойно-септических осложнений и сохранение опорной функции ноги.

Цель работы являлось изучение течения раневого процесса при применении энтеросорбента “Атоксил” у больных с синдромом диабетической стопы.

Материалы и методы. В клинике хирургических болезней ФПО № 2 ДонГМУ функционирует центр по лечению больных с синдромом диабетической стопы. За последние 6 месяцев нами было пролечено 37 больных с данной патологией в возрасте от 52 до 76 лет (мужчин – 15, женщин – 22). Из них с трофическими язвами – 12 больных; после вскрытия флегмон – 4; после резекции стопы – 9; после экзартикуляции пальцев – 12. Изучение течения раневого процесса проводилось путем цитологических исследований мазков из раневого отделяемого или отпечатком со дна раны в сроки от 1 до 7 суток послеоперативного вмешательства. Анализ отделяемого из раны позволял судить о течении раневого процесса и о влиянии энтеросорбента в комплексном лечении синдрома диабетической стопы. После фиксации мазки и отпечатки окрашивали по Романовскому-Гимзе. Мазки и отпечатки подвергали качественным и количественным исследованиям, одновременно проводили микроскопическое исследование микрофлоры в мазках и отпечатках в динамике при применении энтеросорбента.

Больным производились общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, с целью изучения кровотока выполнялась ультразвуковая допплерография, изучался объёмный кровоток на аппарате «Logic-5». К комплексному лечению, изложенному в одном из наших сообщений [1], мы добавили препарат “Атоксил”, являющийся энтеросорбентом, производимый ЗАО “Львовская фармацевтическая фабрика” регистрационный № UA/2616/01/01, который относится к кремниевым сверхвысокодисперсным энтеросорбентам IV поколения. Данный препарат применялся нами в лечении гнойно-некротических ран как один из этапов подготовки раны перед закрытием раневого дефекта амниотической оболочкой. При небольших дефектах препарат в количестве 3–5 г наносился на рану и закрывался сухой повязкой. Перевязки производились через день. При больших дефектах на стопе, возникших после вскрытия флегмон, резекции стопы, нами применялась адсорбирующая повязка, представляющая собой несколько слоёв марли, наполненных энтеросорбентом. После вскрытия флегмон и резекции стопы по Шопару, Шарпу либо на уровне сустава Лисфранка, после соответствующей обработки с удалением гнойно-некротических очагов до здоровых тканей с первых-вторых суток в рану помещался “Атоксил” в вышеописанной повязке. Перевязки производились ежедневно с промыванием раны растворами антисептиков.

Результаты и обсуждения. Послеоперационный период у всех больных был различен и зависел от уровня и степени поражения стопы (локализации, глубины гнойно-некротических процессов и пр.). Основным критерием оценки эффективности лечения мы считали состояние клеточного состава отделяемого раны в динамике в процессе лечения.

Через сутки после операции у 23 больных цитологически определялись признаки острой стафилококковой инфекции (++++) с гибелью и дистрофией нейтрофильных лейкоцитов, незавершённым фагоцитозом до 11%, с наличием 15–20 стафилококков в п/зр. У 11 больных среди клеточных элементов крови определялись лишь единичные стафилококки или микробы вовсе отсутствовали.

Через 5–7 суток после операции под влиянием комплексного и местного лечения стафилококковая микрофлора исчезала и фагоцитоз был завершён. При этом в раневом экссудате увеличивалось количество сохранённых нейтрофильных лейкоцитов. У остальных больных экссудат из раны по цитологическим данным был стерильным.

Лишь у трёх больных, у которых применялся “Атоксил”, через 2–3 суток после операции наблюдалась умеренно выраженная раневая стафилококковая инфекция (++) с незавершённым фагоцитозом.

Количественные цитологические исследования клеток раневого экссудата, полученного из раны, свидетельствовали в целом об относительно выраженном воспалении на дне раны, которое было одинаково выражено после первых-вторых суток после операции.

Различия в динамике заключались в снижении числа дистрофически изменённых нейтрофилов через двое суток после операции по сравнению с первыми сутками. При сравнении реакции нейтрофилов в экссудате из раны, полученных через сутки после операции, отмечена несколько более выраженная воспалительная реакция, если “Атоксил” не использовался (24–26 в п/зр.) по сравнению с ранами, где “Атоксил” использовался (10–15 в п/зр.). Одновременно через 1–2 суток после операции процент клеток соединительной ткани из отделяемого раны был выше в ранах с применением “Атоксил”, чем в ранах без его применения.

Через 2–3 суток после операции в ранах без применения энтеросорбента воспалительная реакция была на более высоком уровне (26,3% нейтрофилов в п/зр., некроз – 23,7%, дистрофия нейтрофилов – 46,4%), чем в ранах с применением “Атоксила” (18,6% нейтрофилов в п/зр., некроз – 20,7%, дистрофия – 40,7%), а количество нормальных сегментированных нейтрофилов было значительно меньше (32,3–46,9%), что соответствовало данным, отмеченным выше по течению раневого процесса при отсутствии в лечении либо при применении данного сорбента.

Течение раневого процесса через 2-3 суток представлено таблицей:

Полученные цитологические данные позволяют заключить, что используемый в комплексном лечении энтеросорбент “Атоксил” улучшает очищение раны, что способствует сокращению сроков к подготовке раны к пластическим операциям. В тех же случаях, когда энтеросорбент не использовался, отмечались нагноения и развитие некротического процесса в ране. Через 2–3 суток после операции в ранах при применении “Атоксила” и без его применения обнаруживалась раневая инфекция у 12 и 25 больных соответственно с наличием стафилококка (+) и граммотрицательной палочки (+). Инфекция усиливала у этих больных некротически-дистрофический процесс. Через 5–7 суток после операции у 12 больных отмечалась раневая инфекция за счет стафилококков. Однако инфекция купировалась введением антибиотиков. Отмеченная раневая инфекция существенно не повлияла на пролиферацию соединительнотканных клеток, а воспалительная реакция была умеренной или слабой.

На основании результатов исследования определялись сроки оперативных вмешательств. Так, в группе больных без применения “Атоксила” возможность выполнения указанных вмешательств возникала в сроки 20–22 дня (в среднем 21 ± 3 дня). В группе больных, получавших “Атоксил”, возможность выполнения указанных вмешательств возникала в сроки 14–16 дней (в среднем 15 ± 3 дня).

Выводы.

  1. Таким образом, налицо разница в степени инфицирования раны с применением и без применения “Атоксила”.
  2. Полученные данные свидетельствуют о положительном действии энтеросорбента “Атоксил” на течение раневого процесса, в частности подготовкираны к закрытию амниотической оболочкой. Это позволило сократить сроки подготовки раны с 20-22 дней до 14-16 дней.

Литература 

  1. Антонюк С.М., Свиридов Н.В., Попандопуло А.Г. и др. Особенности хирургического лечения больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы //Клін.хірургія – – № 10. – С. 36-39.
  2. Бреговский В.Б. Научно-обоснованные стандарты диагностики и лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы в амбулаторно-поликлинических условиях //Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Материалы науч.-практ. конф., Москва, 23-24 окт. 2001.
  3. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н. Стандарты лечебно-диагностических мероприятий у больных диабетической остеоартропатией и гнойно-некротическими поражениями стоп //Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Материалы науч.-практ. конф., Москва, 23-24 окт.
  4. Грубник В.В., Горячий В.В., Пилипенко А.С., Анципович Е.А. Современный подход к лечению осложненной диабетической ангиопатии нижних конечностей //Клін.хірургія. – – № 7. – С. 11-13.
  5. Дедов И.И. Сахарный диабет – проблема XXI //Врач. – – № 1. – С. 4-5.
  6. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Обґрунтування раннього застосування аутодермопластики в лікуванні ран у хворих з синдромом діабетичної стопи //Клін.хірургія. – – № 8. – С. 30-32.
  7. Шор Н.А., Зеленый И.И. Показания и выбор уровня ампутации нижней конечности по поводу диабетической ангиопатии с гнойно-некротическим поражением тканей стопы //Клін. хірургія. – – № 8. – С. 47-49.