Ступінчаста ентеросорбція в комплексній терапії алергодерматозів

Э. Мурзина · А. Литус

Кафедра дерматовенерологии НМАПО им. П.Л. Шупика, Киев

Ступенчатая энтеросорбция в комплексной терапии аллергодерматозов

«Медицина есть прибавление и отнятие.

Отнятие того, что излишне, прибавление же недостающего. И кто это лучше сделает, тотнаилучший врач…»

В дерматологической практике выражение Гиппократа особенно актуально при лечении аллергодерматозов. В основе этих заболеваний лежит измененная реактивность организма, в частности кожи, в отношении экзогенных и эндогенных раздражителей – пищевых, медикаментозных, химических, бытовых и профессиональных. Также нарушения барьерной функции внутренних органов при сопутствующих хронических заболеваниях облегчает поступление в организм экзоаллергенов различной природы (лекарственных средств, пыли, пищевых продуктов и т.д.), ксенобиотиков промышленного происхождения, к тому же меняются процессы детоксикации и элиминации этих чужеродных веществ из организма. Накопление в организме этих ингредиентов приводит к развитию или обострению проявлений аллергодерматоза.

Выведение чужеродных веществ, попадающих в него из окружающей среды, или образовавшихся в самом организме токсичных продуктов обмена может быть достигнуто методами эфферентной терапии – от латинского “efferens” – выводить – совокупность методов активной детоксикации, направленных на прекращение действия и выведение из организма токсических субстанций, эндогенных и экзогенных токсинов, ядов, химикатов, агрессивных ферментов, чужеродных белков и тому подобное. Это может быть осуществлено путем гемодилюции, вульнеросорбции, ультрагемофильтрации, проведением перитонеального диализа, экстракорпорального окисления крови или энтеросорбции.

Препараты, осуществляющие такое выведение – энтеросорбенты – лекарственные средства различной структуры, осуществляющие связывание экзо- и эндогенных веществ в желудочно-кишечном тракте путем адсорбции, абсорбции, ионообмена, комплексообразования.

Энтеросорбция является традиционным методом эфферентной терапии. Но имеет преимущества перед другими способами вывода чужеродных веществ из организма за счет отсутствия необходимости оперативного вмешательства на кровеносных сосудах и связанного с этим риска возможных осложнений, отсутствие прямого повреждающего действия в отношении биологических жидкостей (кровь, лимфа), простоты применения и возможности широкого использования при амбулаторном лечении, в полевых и домашних условиях, во время тренировки и соревнований; полного отсутствия противопоказаний и побочных эффектов. Энтеросорбция длительное время имела ограниченное использование, поскольку имеющиеся на то время сорбенты проявляли низкую эффективность, требовали высоких дозировок, и не соответствовали требованиям селективности. Эффективность энтеросорбции напрямую зависит от качества применяемых сорбентов.

Действие энтеросорбентов при поступлении в организм включает несколько взаимосвязанных этапов – прямых и косвенных. Процесс включает адсорбцию и удаление из организма токсических веществ, образующихся непосредственно в кишечнике; связывание токсичных веществ, поступающих в просвет кишечника из крови, и предупреждение, таким образом, их обратного всасывания; очистку пищеварительных соков, содержащих значительное количество токсичных веществ; модификацию липидного и аминокислотного спектров содержимого кишечника за счет избирательной сорбции некоторых аминокислот, свободных жирных кислот; биотрансформацию высокотоксичных продуктов в менее токсичные или даже нетоксичные вещества.

Кроме того, элиминация токсических веществ, образующихся в кишечнике, оказывает положительное влияние на печень, почки, улучшая их функциональное состояние, а также деятельность сердечно-сосудистой системы. Это обусловлено известной способностью токсичных метаболитов, в первую очередь, молекул средней молекулярной массы, так называемых средних молекул, деструктурировать или существенно нарушать функциональное состояние плазматической мембраны гепато- и кардиоцитов, эритроцитов и других клеток.

Четкой классификации энтеросорбентов не существует. От поколения к поколению они отличаются все более совершенными и разнообразными адсорбционными свойствами, а также дополнительными, не только сорбционными, но и так называемыми, опосредованными лечебными эффектами. От поколения к поколению, у энтеросорбентов увеличивается площадь активной поверхности. У непористых сорбентов 4-го поколения максимальная площадь сорбции. При этом вся площадь поверхности является активной. Следовательно, уменьшается суточная доза употребления энтеросорбентов.

Энтеросорбенты делятся на следующие группы: углеродные сорбенты на основе активированного угля, гранулированного угля, углеволокнистых материалов; ионообменные материалы или смолы; естественные пищевые волокна; другие энтеросорбенты (глины, цеолиты, альмагель, силикагели).

Также приняты другие классификации энтеросорбентов: по лекарственной форме – гранулы (уголь), порошки (карболен, холестирамин, повидон), таблетки, пасты, пищевые добавки (пектины, хитин).

По химической структуре – уголь активированный, алюмосиликаты, алюмогель, сорбенты окислительных, органоминеральные и композиционные, пищевые волокна.

По механизму сорбции – адсорбенты, абсорбенты, ионообменные материалы, сорбенты с катаболическими свойствами, сорбенты с объединенными механизмами.

За селективностью – селективные, моно-, би-, полифункциональные, неселективные (уголь активированный, природные препараты – лигнин, хитин, целлюлоза).

По типу регистрации субстанции – диетические добавки и фармакологические препараты.

Также классификация сорбентов проводится по эволюции (табл. 1).

К современным энтеросорбентам предъявляют следующие требования:

• Отсутствие повреждающего действия на слизистую желудочно-кишечного тракта;
• Хорошая эвакуация из желудка;
• Высокая сорбционная емкость;
• Благоприятное влияние на желудочно-кишечную секрецию и биоценоз микрофлоры органов пищеварения;
• Удобная форма и легкость дозирования;
• Отсутствие негативных органолептических свойств сорбента (в т.ч. ароматических добавок).

Табл.1 Классификация сорбентов

Настоящим прорывом в энтеросорбции стала уникальная разработка отечественных ученых – соединение высокодисперсного диоксида кремния, который по своим сорбционными свойствами в десятки раз превосходит все существующие сорбенты, а скорость действия и селективность дополняют уникальные свойства молекулы (рис. 1), позволяют снимать отеки, местно заживлять раны. Диоксид кремния способствует транспортированию из внутренней среды организма (кровь, лимфа) в желудочно-кишечный тракт и выведению различных токсических продуктов, в том числе: алкалоидов, гликозидов, солей тяжелых металлов, фосфорорганических и хлорорганических соединений, барбитуратов, этилового спирта и продуктов его обмена; биологически активных веществ, связанных с процессами аллергии и воспаления (простагландинов, серотонина, гистамина), продуктов обмена веществ (мочевины, креатинина, остаточного азота), липидов. Диоксид кремния способствует снижению метаболической нагрузки на органы детоксикации (в первую очередь – печень и почки), устранению дисбаланса биологически активных веществ в организме, коррекции обменных процессов и иммунного статуса, улучшению показателей липидного обмена как уровень холестерина, триглицеридов и общих липидов.

Уникальное производство высокодисперсного диоксида кремния было основано на заводе «Орисил-фарм» в 2005 году в г. Калуш, Украина, под торговой маркой Атоксил. Единственный завод на территории Восточной Европы и Азии, который производит высокодисперсный диоксид кремния по оригинальной методике. Всего в мире три таких завода.

Сырьем для получения Атоксила является оксид кремния, который в результате оригинальной обработки при температуре 2000°С, приобретает вид микросферических частиц. При попадании в воду частицы присоединяют к себе гидроксильные группы воды и формируют оригинальную пространственную структуру, с мощным электростатическим зарядом, чем и обусловлена высокая скорость сорбции. За 4-5 минут сорбируется 80% токсичных веществ, что обеспечивает быстрый терапевтический эффект и клинический результат.

Кремния диоксид производства «Орисил-фарм» прошел тест на соответствие стандартам FDA и фармакопеи USA по монографным тестам USP 29-NF24, не сорбирует воду, витамины и микроэлементы, и даже при длительном использовании не вызывает изменения электролитного состава организма. Позволяет комбинировать терапию с другими лекарственными препаратами, так как быстро заполняет свою сорбционную емкость.

Таким образом, выполняя при лечении аллергодерматозов первую заповедь Гиппократа, не оставляем другую составляющую «прибавление же недостающего». Достоверно известно, что у больных аллергодерматозами отмечается нарушение микробиоценоза кишечника, что сопровождается отсутствием или резким снижением количества бифидобактерий, колонизацией энтеропатогенной гемолизирующей E.coli и нарушением выработки IgA кишечником.

Из современных позиций нормальную микрофлору кишечника можно рассматривать как совокупность индигенных микроорганизмов, постоянно заселяющих пищеварительный тракт и представляющих неспецифический барьер защиты от патогенных бактерий и других экзогенных факторов агрессии. В условиях нормального физиологического состояния взаимоотношения «макроорганизм – микрофлора» имеют симбиотический характер, при этом микроорганизмы, заселяющие желудочно-кишечный тракт человека, выполняют разнообразные жизненно важные функции, в том числе обеспечивают процессы переваривания и всасывания, трофику кишечника, синтез витаминов, ферментов, аминокислот, оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие на патогенную микрофлору, обеспечивают антиинфекционную защиту и иммунорегулирующую функцию, участвуют в синтезе иммуноглобулинов класса А, естественных антител, в морфогенезе иммунной системы.

Представители нормальной микрофлоры кишечника – бифидо-, лактобактерии, лактококки, пропионовокислые бактерии – имеют высокие иммуногенные свойства, проявляющиеся прежде всего в поддержке концентрации секреторного IgA на слизистой оболочке (не только кишечника), регуляции созревания лимфоидного аппарата кишечника, генерализации иммунного ответа. В свою очередь, иммунная система является регулятором поддержания баланса микробиоценоза кишечника. Согласно постулатам микробиологической медицины, все препараты, влияющие на микрофлору кишечника (полезную), делятся на три типа: пребиотики, пробиотики и симбиотики.

Пребиотики – неперевариваемые ингредиенты пищи, которые стимулируют рост и метаболическую активность одной или нескольких групп собственных бактерий (лакто-, бифидобактерий) в толстой кишке. Существует большое количество бифидогенных факторов, стимулирующих рост своей собственной микрофлоры кишечника (антиоксиданты, ненасыщенные жирные кислоты, органические кислоты, олиго-, моно-, полисахариды, пептиды, ферменты и др.). Основным компонентом пребиотической составляющей функционального питания являются пищевые волокна – сумма полисахаридов и лигнина, которые не перевариваются эндогенными секретами желудочно-кишечного тракта человека. Одним из важнейших эффектов пищевых волокон является улучшение пищеварительной функции организма и формирование здоровой микрофлоры кишечника.

К синтетическим пребиотикам относится лактулоза. В тонкой кишке отсутствуют дисахаридазы для ее гидролиза, в связи с чем лактулоза практически в неизмененном виде попадает в толстую кишку, где подвергается бактериальному гидролизу с образованием моносахаридов и коротких жирных кислот. Под действием лактулозы снижается внутрикишечный уровень рН в кислую сторону. Кислая среда угнетает рост патогенных и условно-патогенных бактерий, а также обеспечивает оптимальное действие пищеварительных ферментов. За счет образования короткоцепочечных жирных кислот лактулоза обеспечивает защиту и регенерацию слизистой оболочки кишечника, восстанавливает, возбуденную энтеротоксинами, проницаемость кишечной стенки; повышает осмотическое давление кишечного содержимого, что приводит к задержке в нем жидкости; активизирует перистальтику; происходит увеличение сахаролитической микрофлоры кишечника. Поэтому применение пребиотиков в комплексном лечении аллергодерматозов обосновано и показано с позиций нормализации состояния микрофлоры кишечника.

Компанией «Орисил-фарм» разработан современный препарат на основе селективного высокодисперсного диоксида кремния и натурального пребиотика лактулозы – Элиминаль Гель, который благодаря комплексному составу оказывает дезинтоксикационное, иммуномодулирующее и восстанавливающее действие, способствует быстрой колонизации кишечника бифидо- и лактобактериями, активирует процессы роста и восстановления собственной защитной микрофлоры кишечника, способствует коррекции равновесия и состава нормальной микрофлоры кишечника.

Кафедрой дерматовенерологии НМАПО имени П.Л. Шупика на базе Киевской городской клинической кожно-венерологической больницы, которая является клинической базой кафедры, проводились клинические наблюдения применения препарата «Атоксил» и «Элиминаль Гель» в комплексной терапии детей, больных аллергодерматозами. Препараты были предоставлены больнице в качестве гуманитарной помощи.

Материалы и методы исследования

В клиническом наблюдении участвовали 20 детей, больных аллергодерматозами, в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст – 11,7±0,76 лет). Среди них: детей больных атопическим дерматитом было 14, больных экземой – 1, аллергическим дерматитом – 5.

К комплексной традиционной терапии, которая включала системные и препараты для наружного применения, были добавлены препарат «Атоксил» и «Элиминаль Гель». «Атоксил» назначался по 1 флакону в день в 3 приема за 1,5 часа доприема пищи – 3 дня, затем назначался «Элиминаль Гель» – в течение 10 дней за 1,5 часа до приема пищи по 1 стику 2 раза в день детям в возрасте до 13 лет, по 1 стику 3 раза в день детям в возрасте 14–17 лет. Для объективной оценки степени тяжести заболевания до начала лечения и после, у детей с атопическим дерматитом и экземой, мы использовали количественную оценку – коэффициент SCORAD (kS), который рассчитывался, оценкой площади поражения кожи (А); степень проявлений (В) (эритема, образование папул/везикул, мокнут, экскориации, лихенификации, сухость кожи) и субъективных (С) (зуд кожи и нарушения сна) симптомов. При максимальной распространенности процесса и проявлении объективных и субъективных симптомов SCORAD = 103, а при их полном отсутствии SCORAD = 0.

По степени тяжести кожного процесса величину коэффициента SCORAD (kS) можно условно разделить: 0 ≤ kS ≤ 30 – легкая степень, 31 ≤ kS ≤ 60 – средняя степень, kS > 61 – тяжелая степень заболевания.

Коэффициент SCORAD (kS) исчислялся компьютерной программой «Калькулятор SCORAD» Бельгийской компании «АИИС» (USB Pharmar – 1997).

За параметры эффективности лечения детей, больных аллергическим дерматитом, были взяты динамика оценки значения (от 0– «отсутствует» до 3 – «очень сильно выражены») следующих симптомов: папулы/шелушение, гиперемия, зуд. 

Результаты исследования

У детей с атопическим дерматитом и экземой, получавших терапию с применением препаратов «Атоксил» и «Элиминаль Гель», мы отметили положительную динамику в клинических проявлениях заболеваний (рис. 2–5). Это происходило в уменьшении инфильтрации и гиперемии в очагах поражения, инволюции папулезных высыпаний и отторжении корочек, уменьшении зуда и нормализации сна, уже в первые 3 дня использования препарата. В среднем, у наблюдаемых детей с проявлениями атопического дерматита, болезни легкой и средней степени тяжести, перед лечением коэффициент SCORAD был равен 35,57 ± 3,54. Через 10-14 дней лечения коэффициент SCORAD снизился в среднем до 10,61 ± 0,82. Патологический процесс полностью разрешился во время терапии у 14 из 15 детей. У одного ребенка мы наблюдали повторное обострение патологического процесса вследствие грубого нарушения гипоаллергенной диеты.

Значительные результаты терапии у детей с аллергическим дерматитом с применением препаратов «Атоксил» и «Элиминаль Гель» стали заметны уже через 3 дня терапии. И если до начала лечения средние значения проявлений папулезной сыпи оценивалось 2,60 ± 0,24, гиперемии – 1,60 ± 0,24, зуда было равно 3, то в процессе дальнейшей терапии оценка снизилась с 3 («очень сильно выражены») до 0 («отсутствует»). У 80% пациентов (4 из 5) клинические проявления дерматита полностью отсутствовали на 7 день применения препарата «Элиминаль Гель», и у одного пациента патологический процесс полностью разрешился на 13 день терапии.

Эффективность проводимой терапии оценивали по следующим параметрам: клиническая ремиссия (клиническое выздоровление), значительное улучшение, улучшение, без эффекта. Обобщая результаты 3-х дневного применения препарата «Атоксил» и 10-ти дневного «Элиминаль Гель» в комплексной терапии детей, больных атопическим дерматитом и экземой, мы констатировали клиническую ремиссию у 12 детей (80,00%) больных атопическим дерматитом, и 1 ребенка с экземой; значительное улучшение состояния – у 1 ребенка с атопическим дерматитом. У 1 мальчика (6,67%) наблюдалось повторное ухудшение патологического процесса за счет грубого нарушения диеты, это состояние мы отнесли к оценке эффективности – «без изменений». Но повторное назначение, с целью детоксикации и выведения из организма вредных веществ, значительно облегчило общее состояние ребенка и способствовало скорейшему разрешению патологического процесса. У всех 5 детей с аллергическим дерматитом мы наблюдали клиническое выздоровление (100,00%). Переносимость препаратов «Атоксил» и «Элиминаль Гель» все пациенты оценили как «очень хорошая» или «хорошая». Случаев отказа детей от приема препаратов из-за негативных органолептических свойств не было.

Практические выводы

Применение в комплексной терапии аллергодерматозов энтеросорбентов и препаратов, нормализующих состояние нормальной микрофлоры кишечника, обоснованно и эффективно. Современные отечественные препараты «Атоксил» и «Элиминаль Гель», содержащие диоксид кремния в качестве энтеросорбента и пребиотик лактулозу, способствуют быстрому выведению эндо- и экзотоксинов из организма, что стали причиной обострения патологического процесса или спровоцировали начало заболевания, и привело к коррекции равновесия и состава нормальной микрофлоры кишечника. Это отражалось на состоянии клинической картины: быстрому решению клинических проявлений патологического процесса, нормализации сна и уменьшению зуда у пациентов. Это дает возможность в короткие сроки улучшить качество жизни не только маленьких пациентов, но и их родителей.

Адрес для корреспонденции

Э. Мурзина

К.м.н, доцент кафедры дерматовенерологииНМАПО им. П. Л.Шупика

elvina2003@ukr.net

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Болезни кожи у детей: перевод с англ./ Д. Абек, В. Бургдорф, Х.Кремер – М.: Мед. Лит. – – 160 с.
2. Беляков Н. А., Соломенников А. В. Энтеросорбция — механизм лечебного действия //Эфферентная терапия. 1997, т. 3, №2.
3. Короткий Н. Г., Тихомиров А. А. и др. Атопический дерматит у детей.Тверь: Триада, 238 с.
4. Кутасевич Я.Ф. Принципы лечения атопического дерматита // Клінічнаімунологія, алергологія, інфектологія. – – №3/1. – С. 37-45.
5. Мавров И.И., Болотная Л.А.,Сербина И.М. Основы диагностикии лечения в дерматологии и венерологии // Пособие для врачей, интернов и студентов. Х.: Факт, – 792 с.
6. Николаев В. Г. и др. Энтеросорбция: состояние вопроса и перспективы на будущее //Вестник проблем биологии и медицины. № 4, с. 7–17.
7. Николаев В. Г., Гурина Н. М.Энтеросорбция сегодня: сорбционные материалы и механизм действия. Электрон. ресурс. URL: http;//kiulong.cjm. ua/content/view/66/58/
8. Палий И. Г., Резниченко И. Г. Современный взгляд на проблему энтеросорбции: выбор оптимального препарата. Новости медицины и фармации. 2007; 11:
9. Урсова Н. И., Горелов А. В. Современный взгляд на проблему энтеросорбции. Оптимальный подход к выбору препарата. РМЖ.2006; 19: 1391-1396.