Під час свят хочеться здивувати близьких і рідних людей новими стравами. Тим більше, новорічні вихідні – час довгоочікуваних зустрічей друзів, підготовка бенкетів, приготування численних смачних страв з використанням майонезу, маргарину, олії, перцю і гострих приправ. Хочеться спробувати все і відразу. А це погіршує стан організму, зокрема органів травного тракту. Не уникнути і головного болю. Адже зустріч Нового року не обходиться безшампанського!

КОЛИ ПРОДУКТИ ВТРАЧАЮТЬ КОРИСТЬ

 Жирна їжа у великій кількості, та ще й вночі, негативно впливає на роботу печінки, шлунку, кишечника, серця і нирок. Але в свято мало хто замислюється над цим. Їжа, залишена на другий день, не просто втрачає свою цінність, але і стає небезпечною. Це стосується як продуктів харчування, так і напоїв. Побічні ефекти, при яких потрібно терміново діяти, – це розлад шлунку, отруєння, інтоксикація. У такому випадку прекрасним варіантом є використання оригінального сорбенту Атоксіл на основі кремнію, який володіє унікальними властивостями, зв’язує і виводить з організму токсини, залишки сечовини, «поганого» холестерину. Процес виведення шкідливих речовин триває до повного очищення організму. Атоксіл не всмоктується в кров, а виходить природним шляхом, при цьому виводить з організму шкідливі речовини і залишає корисні. Атоксіл можна вживати як дорослим, так і дітям при харчових отруєннях, розладах травлення, діареї, інтоксикації.

СПОСОБИ ПРОФІЛАКТИКИ ПОХМІЛЛЯ 

У новорічні свята, крім проблем від переїдання, дає про себе знати і всім відоме похмілля, яке поступово при неправильному лікуванні перетворюється на хронічне нездужання. Похмілля характеризується головним болем, слабкістю, нудотою, блюванням. Якщо народні методи (розсіл, кава або чарочка чогось міцнішого) не допомагають, хворі приймають таблетки у величезних кількостях, так би мовити, для ефективності. Однак є інший, більш привабливий варіант – АЛКО-СОРБ – препарат на основі природного кремнію, янтарної кислоти і таурину. Такий склад АЛКО-СОРБу дозволяє знаходити, зв’язувати і виводити з організму продукти розпаду етилового спирту. А також АЛКО-СОРБ прискорює процес «згоряння» алкоголю в організмі, знижуючи тим самим навантаження на печінку, усуває слабкість і розбитість, відновлює енергетичний баланс. Застосовувати АЛКО-СОРБ краще після застілля, перед сном або зранку.

Скористайтеся чудовими властивостями Атоксілу та АЛКО-СОРБу і будьте в прекрасному самопочутті, з радістю зустрічайте новорічні свята!

МЕСТО СОВРЕМЕННОЙ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ДЕРМАТОЗАМИ

Е.Н. Охотникова, К.В. Меллина, Л.В. Бондаренко, И.В. Паппа

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

Консультативно-диагностическая поликлиника Национальной детской специализированной больницы «ОХМАТДЕТ»

Резюме. Показан опыт применения препарата «Атоксил» в комплексной терапии аллергических заболеваний (крапивница, атопический дерматит) у детей. Энтеросорбент Атоксил зарекомендовал себя как эффективный и важный компонент комплексной терапии алиментарнозависимой аллергической патологии. Применение Атоксила позволяет сократить длительность острого периода АД, крапивницы и отека Квинке у детей и уменьшить курсовую дозу системных ГКС.

Ключевые слова: аллергические заболевания, комплексная терапия, энтеросорбенты, Атоксил.

Введение

Аллергические заболевания у детей распространены повсеместно и лидируют среди заболеваний другой этиологии. По прогнозам специалистов, XXI век будет характеризоваться дальнейшим ростом этой патологии. Аллергические дерматозы занимают ведущее место в этой группе заболеваний и представлены большим числом нозологических форм, включая атопический дерматит (АД), крапивницу (К), отек Квинке, лекарственные аллергические васкулиты и др.

Аллергия в настоящее время рассматривается как системная патология, и даже в тех случаях, когда поражается один орган, всегда есть опасность системных проявлений. Формирование аллергии у детей характеризуется этапностью развития сенсибилизации и трансформацией клинических проявлений атопии в зависимости от возраста ребенка. Большинство клиницистов отмечает «омоложение» аллергических заболеваний, увеличение удельного веса тяжелых фармакорезистентных форм и тенденцию к хроническому течению.

Нередко у детей с атопией её манифестация проявляется уже в раннем детском возрасте в виде пищевой аллергии и АД, позднее присоединяется аллергический ринит и бронхиальная астма. Согласно современным представлениям, тяжелое течение АД и аллергического ринита являются факторами риска последующего развития бронхиальной астмы и других системных проявлений аллергии.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что аллергические заболевания кожи, как правило, протекают на фоне сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, синдрома избыточного бактериального роста.

Пищеварительная система, непосредственно контактируя с огромным количеством чужеродных белков, наряду с нутритивной функцией, обеспечивает защиту внутренней среды организма от влияния антигенов различного происхождения: пищевых, микробных, вирусных, грибковых и паразитарных.

В физиологических условиях в системе пищеварения существует ряд барьеров, представленных анатомическими, физиологическими и иммунными факторами, которые препятствуют проникновению пищевых антигенов во внутренние среды организма, где они индуцируют иммунный ответ. Несостоятельность вышеуказанных барьеров чаще проявляется в детском возрасте, что связано с анатомо-физиологическими особенностями желудочно-кишечного тракта. Повреждение барьеров пищеварительного канала вследствие воспалительных, инфекционных и паразитарных заболеваний способствует пищевой сенсибилизации.

В последнее время большое внимание уделяется расстройствам не только полостного, но и пристеночного пищеварения. Неполноценное переваривание белков оказывает токсическое влияние и способствует повышению проницаемости слизистых оболочек пищеварительного тракта. Печень является одним из основных эффекторных органов фагоцитарной мононуклеарной системы. Она участвует в захвате и элиминации в первую очередь антигенов кишечного происхождения. Пищевая аллергия может возникнуть в том случае, когда большие белковые молекулы или их осколки проходят через печеночный фильтр, сохраняя свои антигенные свойства. Кроме того, повышенная проницаемость тонкой кишки позволяет всасываться большому количеству гистамина с дальнейшим поступлением его в кровоток, поскольку возможности гистаминазы по его инактивированию ограничены. Массивному поступлению антигенов из кишечника в циркуляцию крови также способствует снижение функциональной активности поджелудочной железы, снижение кислотности желудочного сока, дисбиотические процессы в кишечнике.

Развитие аллергических реакций при синдроме избыточного бактериального роста связывают с усиленным размножением гистаминогенной флоры, которая путем декарбоксилирования пищевого гистидина повышает количество гистамина в организме. Имеет значение также уменьшение продукции гистаминазы поврежденной оболочкой кишки. Аллергенами могут быть и продукты метаболизма микроорганизмов.

Развитие патологических реакций на пищу может осуществляться различными механизмами. В основе истинной пищевой аллергии лежит иммунологическая IgE-опосредованная реакция. Патологический процесс, по клиническим проявлениям похожий на аллергию, но не имеющий иммунологической фазы развития, при совпадении патохимической и патофизиологической стадий характеризуется как псевдоаллергия. A. Andersen (1984) выделяет 5 типов неиммунных реакций в формировании симптомов пищевой аллергии:

• анафилактоидные реакции за счет пищевых гистаминолибераторов;
• реакции на пищевые добавки;
• реакции на фармакологические агенты, поступающие с пищей;
• реакции, обусловленные энзимопатиями;
• реакции на пищевые токсины (бактериального или пищевого происхождения).

Общепризнанными являются 3 группы механизмов, играющие ведущую роль в патогенезе пищевой псевдоаллергии:

• гистаминовый;
• нарушение активации системы комплемента;
• нарушение метаболизма арахидоновой кислоты.

Несмотря на различные пути формирования патологических реакций на пищу, все они сопровождаются развитием синдрома эндогенной интоксикации различной степени выраженности, клиническими проявлениями которой являются общая слабость, раздражительность, нарушение сна и аппетита, снижение концентрации внимания, изменение температурной реакции тела, мышечные боли и др. Нередко интоксикационный синдром выражен слабо или находится в скрытой стадии.

Синдром эндотоксинемии связан с накоплением в превышающих концентрациях продуктов физиологического обмена: пирувата, лактата, креатинина, билирубина, мочевины, продуктов нарушенного метаболизма (кетонов, альдегидов, спиртов, аммиака, карбоновых кислот), медиаторов воспаления, биогенных аминов, цитокинов, простагландинов, микробных токсинов, различных антигенов и иммунных комплексов.

Для нормализации гомеостаза в комплексном лечении больных с аллергическими дерматозами широко используются современные методы детоксикации. Наиболее простым, удобным и эффективным методом является энтеросорбция, которая нашла широкое применение в лечении аллергических заболеваний, как в остром периоде процесса, так и во время ремиссии.

Применение современных энтеросорбентов оказывает прямое воздействие на сорбцию из просвета кишечника аллергенов, ксенобиотиков, экзотоксинов, медиаторов анафилаксии, биологически активных веществ, препятствует образованию циркулирующих иммунных комплексов, что опосредованно снижает нагрузку на иммунную систему, органы детоксикации, нормализует дисбаланс биологически активных веществ и микробиоценоз в организме человека.

Сорбенты, которые рекомендуются для применения в педиатрии, в виде пероральных форм должны отвечать следующим требованиям:

• иметь высокую селективную сорбционную емкость;
• быть относительно инертными в просвете кишечника;
• минимально сорбировать полезные вещества;
• не причинять травматизации или каких-либо реактивных изменений в тканях кишечника;
• не быть токсичными;
• хорошо эвакуироваться из кишечника;
• не иметь неприятного вкуса и запаха;
• быть удобными для применения у детей.

Выраженными сорбционными свойствами, соответствующими этим требованиям, обладает диоксид кремния, представляющий микросферический сверхвысоко-дисперсный энтеросорбент нового 4-го поколения (площадь активной сорбции больше 400 м2 1 г вещества),имеющий выраженные сорбционные, дезинтоксикационные и противомикробные свойства. Препарат выпускается под торговым названием «Атоксил». Он способствует абсорбции из желудочно-кишечного тракта и выведению из организма экзо- и эндогенных токсических веществразличного происхождения (в т.ч. продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, пищевых и бактериальных аллергенов).

Материал и методы исследования

На базе Консультативной диагностической поликлиники Национальной детской специализированной больницы «ОХМАТДЕТ» было проведено исследование по изучению эффективности и переносимости «Атоксила» в составе комплексной терапии у детей, больных АД ирецидивирующей крапивницей.

Работа проведена как открытое рандомизированное исследование методом случайного отбора больных.

Дизайн исследования:

Основные группы — дети, получавшие лечение с включением препарата «Атоксил»:

• 1-я группа — 30 детей в возрасте от 1 года до 5-ти лет, больных АД;
• 2-я группа — 18 детей в возрасте от 2 до 15 лет, больных острой (10 детей) (ОК) и рецидивирующей (8 детей) крапивницей (РК);

Группы сравнения составили дети, которые по возрасту, нозологической форме и тяжести течения заболевания были сопоставимы с детьми основных групп, но им в комплекс лечения не включался энтеросорбент:

• 1-я группа — 10 детей, больных АД;
• 2-я группа — 10 детей с крапивницей.

Показаниями к назначению Атоксила явилась острая фаза аллергического процесса. Длительность применения Атоксила составила 5–10 дней в суточной дозе 150 мг/кг. Препарат назначался перорально в виде сухого вещества, разведённого в воде, за 1–1,5 часа до еды и между приёмами лекарств 2 раза в сутки. У пациентов с острыми воспалительными проявлениями АД, характеризующимися мокнутием, Атоксил использовался и наружно в виде присыпки.

Диагностическая поддержка включала: данные аллергологического анамнеза, анализ данных «пищевого дневника», клинические проявления и их динамику, результаты УЗИ органов брюшной полости, уровень общего IgE и специфических IgE-антител к различным, в том числе пищевым, аллергенам, определённых методом ИФА в динамике наблюдения, анализ кала на количество и состав микробной флоры, копрограмму, посев кала на флору, трёхкратное измерение показателей — до лечения (0 день), на 7-й и 14-й дни исследования, а также сходную системную и наружную терапию (при АД).

Эффективность лечения оценивалась на основании динамики следующих критериев: индекса SCORAD (АД), уровня общего и аллерген-специфических IgE, признаков поражения желудочно-кишечного тракта, степени дисбактериоза (АД), уровня гематологической активности (ОК), общей дозы системных ГКС (при ОК), длительности острого периода кожного процесса.

Клиническая характеристика обследованных детей представлена в таблице.

Таблица

Характеристика контингентов детей (%)

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ полученных данных показал, что у детей основных групп на фоне применения препарата «Атоксил» отмечена благоприятная динамика клинических проявлений в виде уменьшения выраженности объективных признаков (отёк, гиперемия, сыпь, корки), снижения интенсивности зуда и нарушений сна, что проявлялось в значительном снижении интегративного индекса SCORAD (рис. 1).

Оценка динамики течения АД показала, что на фоне применения энтеросорбента признаки тяжелого течения нивелировались: на 6,8% уменьшилось количество детей со среднетяжёлым течением, и на 24,4% увеличилось число детей с лёгким течением АД. Наиболее стойкими к терапии оказались дети с сенсибилизацией к аэроаллергенам и пищевым аллергенам, а также больные с диффузной формой АД.

На фоне проводимой терапии гиперемия, отёк и воспалительная инфильтрация кожи на лице регрессировали более активно, чем в других областях. У детей раннего возраста клиническое улучшение начиналось раньше, и кожные проявления поддавались лечению легче, чем у детей 3–5 лет, у которых медленно поддавались терапии участки кожи в области локтевых сгибов.

Площадь высыпаний и интенсивность объективных симптомов пропорционально уменьшалась у всех детей уже через 7 дней лечения. Изучение динамики зуда показало, что уже через 1 неделю его выраженность значительно снизилась (в 2,0–2,5 раза). К концу 2-й недели слабые проявления зуда отмечались только у 7 больных (24%). Дети стали более спокойными, восстановился сон.

Через 7 дней отмечалось снижение уровня специфических IgE к пищевым аллергенам на 25–30% у детей, получавших комплексную терапию, а через 14 дней — на 35–40%. У 3 больных 1-й группы с выраженными проявлениями экземы с мокнутием после наружного применения Атоксила отмечалось значительное уменьшение зуда и болезненности кожи в области очага поражения.

Рис. 1. Динамика течения АД (индекс SCORAD) на фоне применения Атоксила

Рис. 2. Динамика уровня специфического IgE к белкам коровьего молока у детей с АД на фоне применения Атоксила

На рисунке 2 представлена динамика уровня специфического IgE к белкам коровьего молока.

На фоне лечения энтеросорбентом у детей с аллергическими заболеваниями кожи нормализовались нарушения микробиоценоза кишечника, проявлявшиеся дефицитом бифидо- и лактобактерий, увеличением количества и изменением видового соотношения условно-патогенных бактерий. В динамике отмечалось достоверное повышение до нормального уровня популяции бифидо- и лактобактерий у детей, применявших Атоксил и имевших исходный сниженный уровень этих бактерий. Наряду с этим выявлена чёткая позитивная динамика по представителям условно-патогенной микрофлоры фекалий. При повторном исследовании кала на фоне применения Атоксила нормализация микробиоценоза кишечника отмечалась у 14 (78%) детей, причём без назначения пробиотиков. У детей группы сравнения нормализация кишечной флоры либо не отмечалась, либо происходила в более поздние сроки (рис. 3).

Применение Атоксила у детей основной группы с острой и обострением рецидивирующей крапивницы способствовало улучшению состояния больных: на 2-е сутки применения — у 48,8% детей, на 3-и сутки — у 41,4%, что проявлялось уменьшением кожного зуда и отсутствием новых высыпаний. Купировались симптомы метеоризма, нормализовался стул. По данным опроса детей и их родителей, на 2-й день применения отмечалось улучшение общего состояния почти у всех пациентов (96%): уменьшились беспокойство и раздражительность за счёт снижения интенсивности зуда, улучшился аппетит. У 13% детей симптомы острой крапивницы купированы в течение 1 суток, у одного ребёнка отмечалось рецидивирующее течение.

Рис. 3. Динамика степени дисбактериоза у детей с АД на фоне применения Атоксила

Рис. 4. Динамика симптомов крапивницы на фоне применения Атоксила

У детей группы сравнения, не получавших Атоксил, положительная динамика отмечалась на 4–5-е сутки. Нормализация лабораторных показателей активности крови отмечена у 76% детей, получавших энтеросорбент, на 5-й день, на 6-й — у 22% пациентов, на 7-й — у 13% детей. У больных группы сравнения улучшение этих показателей отмечалось к 7–8 дню терапии (рис. 4).

Таким образом, применение энтеросорбента ускорило позитивную динамику клинических проявлений у детей с острой крапивницей и позволило уменьшить длительность и курсовую дозу системных глюкокортико-стероидов (ГКС). Полученные результаты коррелируют с данными литературы о том, что энтеросорбенты повышают чувствительность ГКС-рецепторов, позволяя снизить в среднем в 2 раза объём ГКС-терапии.

Клиническое улучшение после окончания комплексной терапии с включением Атоксила зафиксировано у 94,6% детей. При этом у 65,6% больных достигнута клиническая ремиссия, у 24,3% детей — значительное улучшение, у 6,6% — улучшение и лишь у 3,5% детей эффекта не было. Атоксил дети принимали без каких-либо осложнений.

Ни в одном случае не отмечено изменений основных биохимических констант организма. Побочных явлений в виде диспепсии или аллергических реакций не выявлено. Следует отметить хорошие органолептические свойства сорбента: дети, даже младшего возраста, не отказывались от приёма препарата.

Таким образом, энтеросорбент Атоксил зарекомендовал себя как эффективный и важный компонент комплексной терапии пищезависимой аллергической патологии. Его применение позволяет сократить длительность острого периода АД, крапивницы и отёка Квинке у детей, а также уменьшить курсовую дозу системных ГКС.

Выводы

1. Атоксил — современный энтеросорбент с уникальными свойствами и хорошей переносимостью детьми любого возраста.
2. Включение в комплексную терапию АД и крапивницы энтеросорбента Атоксил патогенетически обосновано и клинически целесообразно.
3. Эффективность Атоксила убедительно доказана у больных со значимой пищевой аллергией, что выражалось сокращением длительности острого периода АД, крапивницы и отека Квинке, снижением уровня специфического ІgE к белкам коровьего молока, улучшением состояния желудочно-кишечного тракта (в том числе степени синдрома избыточного бактериального роста), уменьшением суммарной дозы системных ГКС у детей с острым эпизодом крапивницы и отеком Квинке.

ЛИТЕРАТУРА

1. Атопический дерматит : [рук-во для врачей] / под ред. Ю. В. Сергеева. — М. : Медицина для всех, — С. 181—183.
2. Атопический дерматит: [рук-во для врачей] / под ред. проф. Т. В. Проценко. — 2-е изд., перераб. — Донецк : Восточный издательский дом, —128 с.
3. Балаболкин И. И. Атопический дерматит у детей / И. И. Балаболкин. — М. : Медицина, 1999. — 238 с.
4. Беляков Н. А. Энтеросорбция (введение в проблему) / Н. А. Беляков А. В. Соломенников. — Л., — 35 с.
5. Калюжная Л. Д. Атопический дерматит. Современные вопросы диагностики и лечения / Л. Д. Калюжная // Клин. иммунол., аллергол. и инфектол. — — № 1. — С. 19—22.
6. Козлов С. В. Влияние различных энтеросорбентов и энтерального питания на химус, интоксикацию, переваривающую и всасывающую функцию кишечника / С. В. Козлов // Абдоминальная хирургия. — Ярославль, — С. 119—121.
7. Лысиков Ю. А. Применение сорбционных технологий в хирургической практике / Ю. А. Лысиков // Сб. работ по применению препарата энтеросгель в медицине. — М., 2002. — Ч. I. — С. 13—16.
8. Нагорная Н. В. Использование энтеросорбции в лечении атопического дерматита / Н. В. Нагорная, Е. В. Бордюгова, А. В. Дубовая // Совр. педиатрия.— — № 4(9). — С. 67—70.
9. Палий И. Г. Применение энтеросорбента Энтеросгель в комплексном лечении заболеваний, сопровождающихся кожными аллергическими проявлениями (краткий обзор данных литературы) / И. Г. Палий, И. Г. Резниченко // Медико-биологические аспекты применения энтеросорбента энтеросгель для лечения различных заболеваний : сб. науч. работ. — К., 2004. — С. 48—51.
10. Щелкунов Л. Ф. Энтеросорбенты экологически вредных веществ — важная группа пищевых добавок в рационе человека / Л. Ф. Щелкунов // Сучасні проблеми токсикології. — 2003. — № 4. — С. 68—73.
11. Growth pattern of breastfed and no breastfed infants with atopic der- matitis in the first year of life / Agostoni , Grandi F., Scaglioni S. [et al.] // Pеdiatry. — 2000. — Vol. 106 (5).
12. Is atopy increasing? / Nakagomi , Itaya H., Tominaga T. [et al.] // Lancet. — 1994. — Vol. 343. — Р. 121—122.

Как бы родители не старались уберечь своих чад – бывают ситуации, когда врач обязан назначить ребенку антибиотики.

Но все-таки родительские страхи по поводу антибиотиков небезосновательны и еще больше усиливаются при одном взгляде на перечень побочных эффектов в инструкции. Большинство из них очень маловероятны, но вот от аллергических реакций и дисбактериозакишечника никто не застрахован. И даже часто рекомендуемый прием пробиотиков (лакто-бифидобактерии) совместно или после курса антибиотиков не спасает положения из-за нарушенного баланса микрофлоры. Полезная флора частично уничтожается антибиотиками, а ее место тут же заселяют агрессивные вредоносные бактерии, которыене отдадут просто-так свое место «новеньким» (искуственно-заселенным лакто-бифидобактериям). Но эту битву стоит выиграть, т.к. важность полезной микрофлоры вашего ребенка трудно переоценить – это и помощь в пищеварении, и защита от аллергии, и формирование крепкого и иммунитета растущего организма. А самое важное это то, что «здоровая» полезная микрофлора не дает размножаться сомнительным организмам (таким какнадоевший всем стафилокок, грибы рода кандида и др.)

Так что в современном динамичном мире, когда некогда болеть – обезопасить своих детей от последствий антибиотикотерапии теперь и нужно с помощью нового препарата – Элиминаля геля  – уникального сочетания высокоактивного кремниевого сорбента последнего поколения и натурального пребиотика лактулозы.

Элиминаль гель устраняет самые частые и неприятные последствия приема антибиотиков – это нарушение микрофлоры кишечника и развитие аллергической реакции.

Кремниевый сорбент угнетает рост и развитие патогенной и условно-патогенной микрофлоры, а лактулоза восстанавливает собственную защитную микрофлору, являясь для нее идеальной питательной средой – такое сочетание компонентов в Элиминале геле – это идеальное решение проблемы дисбактериоза из-за приема антибиотиков.

Кремниевый сорбент уже на 5 минуте связивает и выводит все аллергены и токсины при разрушении бактерий, а лактулоза обеспечивает защиту и регенирацию слизистой оболочки кишечника (за счет образования кратко-цепочных кислот) не давая токсинам и аллергенам успеть проникнуть в кровь, поэтому Элиминаль гель – это надежное прикрытие от аллергичных реакций при приеме антибиотиков.

«Элиминаль гель» выпускается в форме геля в стиковых пакетах и имеет приятный барбарисовый вкус. Рекомендован для лечения взрослых и детей от 6 лет.

Современные особенности пациента косметологических центров

Лица, имеющие те или иные косметические де­фекты или проблемы, до­статочно часто не связы­вают состояние кожи с со­путствующей соматической патологией и/или ее лече­нием. Более того, до насто­ящего времени и специали­сты, оказывающие меди­цинские косметологические услуги, используют по отно­шению к этим лицам термин «клиент», а не пациент, из­ начально отождествляя по­нятия «пациент» = «боль­ной».

Общеизвестно, что со­ стояние кожи отражает функционирование различ­ ных органов и систем орга­низма: половых гормонов (акне, пигментации, избы­ точное или недостаточное оволосение, жирность или сухость кожи), щитовидной железы (сухость кожи, выпа­дение волос), лечении других органов системы пище­варения (сухость кожи, пиг­ментации, аллергические реакции и др.). При этом эстетические изменения на коже могут сопровождать или опережать соматичес­кую патологию, а эффектив­ность косметологических процедур и риски осложне­ний могут зависеть от активности и степени выра­женности фоновой сомати­ческой патологии. Именно поэтому проведение медицинских косметологических вмешательств (все инъекционные процедуры, лазерные и др. активные воздействия) требуют медицинского подхода и оценки риска возможных осложнений и пользы.

«Азбука» медицинско­го подхода включает 3 ос­новных компонента: опрос (сбор и анализ анамнеза), осмотр (всего кожного по­крова, а не только места предполагаемого воздей­ствия), обследование (по по­казаниям, или анализ предшествующих результатов по данным медицинской доку­ментации) (фото 1-4).

Розовый лишай Жибера у 25-летней пациентки с постакне, явившейся для проведения химического пилинга. Можно ли делать процедуру на лице?

Пренебрежение к сбору анамнеза и анализу меди­цинской документации, не­ дооценка предшествующих заболеваний и/или неуме­ние анализировать анам­ нестические данные может привести к неэффективно­сти косметической процедуры или риску осложнений [1, 2].

Нами проведен анализ клинически значимых осо­бенностей пациентов кос­метологических медицин­ских центров в современ­ных условиях, в т. ч. общего соматического статуса так называемых «условно здо­ровых лиц».

Изучен анамнез, катам­нез, медицинская докумен­тация и результаты клини­ко­лабораторного обсле­дования 168 пациентов (56 мужчин и 112 женщин в возрасте от 18 до 63 лет), обратившихся в медицин­ские косметологические центры в связи с эстетичес­кими проблемами, в т. ч. с акне — 53, выпадением во­лос — 59, розацеа — 21, пигментацией на лице — 35.

Методом анкетирования оценивали уровень образо­вания (неполное среднее, среднее, высшее), склон­ность к самолечению, при­верженность к здоровому образу жизни (сбалансиро­ванное питание, кратность приема пищи, курение, ал­коголь, физические на­грузки), характер ночно­го сна. Выясняли аллерги­ческий, в т. ч. атопический анамнез, наличие сопут­ствующей соматической патологии,  фокальной ин­фекции,  частоту  ОРВИ и др. Инструментально­ лабораторными методами определяли состояние щи­товидной железы, органов малого таза и брюшной полости. 

Обращаю внимание, что все без исключения пациенты считали себя соматически здоровыми или болевшими лишь ранее и не связывали появление эстетических проблем с общим состоянием здоровья.

При анализе уровня об­разования отмечено, что 77,9% пациентов имели высшее, неоконченное выс­шее или среднее специаль­ное образование, при этом пациенты сами выбира­ли, к какому специалисту им обратиться с имеющей­ся проблемой, и сами ре­шали, какие жалобы имеют отношение к этой пробле­ме. Несмотря на высокий уровень образования, бо­лее половины пациентов (60,2%) длительное время занимались самолечени­ем, в основном, применяя биологически активные до­бавки, гомеопатические средства, космецевтику, народные средства и лече­ние травами (таблица 1). Игнорирование этих анам­нестических факторов при выбореактивных ингреди­ентов косметологического воздействия может способ­ствовать развитию побоч­ных реакций из­за лекар­ственного взаимодействия.

Сбалансированным пи­тание можно было признать лишь у 32,7% пациентов, при этом осмотр и оценка состояния кожи и ее при­датков выявили у обследо­ванных пациентов признаки полигиповитаминной недо­статочности (сухость кожи, ониходистрофии, лейко­нихии, фолликулярный ке­ратоз на разгибательной поверхности плеч и др.). Возможно, это же было од­ ним из факторов риска из­быточной массы тела, ко­торая отмечена у каждого второго обследованного па­циента (у 54,2%).

Отягощенный аллерго­ анамнез выявлен у 18,5% обследованных, в т. ч. ато­пический — у 10,1%. В этих случаях должна быть высо­кая настороженность в пла­не риска развития аллер­гических реакций (местных и/или системных). Частые ОРВИ, герпес, очаги хрони­ческой инфекции, которые  могут повысить риск ослож­нений при инвазивных про­цедурах, выявлены у 59,6% пациентов.

Среди соматической па­тологии, требующей оцен­ки активности и стадии про­цесса до проведения инва­зивных косметологических процедур, обращала внима­ние высокая частота встре­чаемости патологии желу­дочно­кишечного тракта — у 41,7% пациентов; органов малого таза — у 38,7%; щи­товидной железы — у 26,2% (таблица 2). Инвазивные косметологические проце­дуры целесообразно прово­дить или в стадии ремиссии, или при контролируемом ле­чении.

Важной особенностью обследованных пациентов было наличие у них множе­ства заболеваний (полимор­бидность). При этом у боль­шинства пациентов (41,1%) наблюдали 2­3 заболева­ния, причем у женщин зна­чительно чаще, чем у муж­чин, и их число увеличива­лось с возрастом. Первично хронические заболевания, особенно обменно­ дистро­фического генеза, обеспе­чивают синдром так называ­емого «взаимного отягоще­ния» [2], что может влиять на эффективность космето­логических воздействий и повышать риск нежелатель­ных побочных эффектов и осложнений.

Полиморбидность и обус­ловленные этим курсы ме­дикаментозной терапии, иногда избыточной, особен­но при самолечении, несбалансированное питание, избыточная масса тела, обменно­ дистрофическая патология — все это создает предпо­сылки развития нарушений функцио­нирования кишечника (дисбиоза, или дисбактериоза), с последующими ин­токсикацией, склонностью к аллерги­ческим и псевдоаллергическим реак­циям, гиповитаминозам, даже при пол­ноценной витаминотерапии.

«Стартовым» воздействием при пла­нировании и проведении эстетических процедур может быть программа детоксикации с использованием энтеросор­бентов (греч. enteron — «кишка»; лат. sorbens — «поглощающий») и пребиотиков, которые избирательно стиму­лируют рост полезной кишечной мик­рофлоры (бифидо­ и лактобактерий).

Энтеросорбенты связывают и выводят из организма экзогенные и эндогенные токсические соединения, продукты метаболизма, поэтому они показаны не только при коррекции эстетических про­блем лица, но и при коррекции фигуры и программах похудения. Пребиотики, в отличие от пробиотиков, не содержат живых бактерий и поэтому хорошо со­четаются с сорбентами, усиливая их ле­чебные эффекты.

Вариантом выбора при проведе­нии «стартовой» детоксикации мо­жет быть комбинированный препарат Элиминаль гель, который мы в своей практике с успехом используем уже более двух лет. Элиминаль гель вклю­чает высокоактивный кремниевый сор­бент и пребиотик лактулозу, сочетан­ное действие которых обеспечивает выведение токсинов и продуктов мета­болизма, устраняет метеоризм, норма­лизует стул и перистальтику кишечни­ка, восстанавливает его нормальную микрофлору и, за счет этого, нормали­зует иммунитет в целом и неспецифи­ческую устойчивость кожи к условно­ патогенной флоре.

В своей практике мы используем два варианта назначения Элиминаль геля: основной курс и профилактический.

Основной курс включает ежедневный прием препарата по 1 стику натощак, запивая 200 мл воды, 3 раза в день в течение 14 дней. Профилактический прием — по 1 стику натощак 2 раза в день 10 дней, 2­3 повторных курса с интервалом в 1 месяц. Результатом тако­го подхода было улучшение состояния кожи и общего состояния человека, нормализация стула, регресс кишечно­го дискомфорта, пролонгация эффек­та косметологических воздействий.

Таким образом, проведенный анализ показал некоторые особенности паци­ентов косметологических центров, ко­торые необходимо учитывать для до­стижения долговременных эффектов эстетических процедур, снижения риска осложнений и формирования успешно­го медицинского бизнес­проекта.

Список литературы

1. Гаевский Ю. Г. Проблема обуче­ ния студентов медицинских вузов принципам постановки диагноза // Российский медицинский журнал. — 2004. — № 3. — C.16­29.
2. Кондурцев В. А. Современный больной терапевтического профиля // Врачебные ведомости. — 2006. — № 6 — C. 14­18.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА «АТОКСИЛ» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБОЖЖЁННЫХ.

Э.Я. Фисталь, И.И. Сперанский, В.В. Арефьев, Е.Г. Тимошенко, М.В. Лобачёва Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, Донецк

Вступление. Пострадавшие с ожоговой травмой являются одной из самых тяжелых категорий больных в хирургической практике. Проблема общего и местного лечения ожогов, профилактики инфекционных осложнений при данной патологии и в настоящеевремя сохраняет свою актуальность. Несмотря на наличие высокоэффективных антибиотиков, число больных с гнойными осложнениями практически не имеет тенденции к снижению. Это обусловлено различными факторами, как увеличением количества антибиотикоустойчивых штаммов патогенных микроорганизмов; отсутствием возможности приобретения высокоэффективных антибиотиков из – за их дороговизны; определёнными трудностями в создании оптимальной концентрации антибиотиков в очаге поражения; нарушением иммунной реактивности организма и др.

По современным представлениям в патогенезе ожоговой болезни важная роль принадлежит эндогенной интоксикации. Основным источником эндогенной интоксикации является ожоговая рана, околораневая зона, микробная флора ран и продукты их жизнедеятельности [ 4, 5, 8, 11]. Однако, в последнее время появились множество работ об участии в формировании интоксикационного синдрома у обожжённых пищевого канала [1,2, 4, 7, 11].

Глубокие или обширные ожоги обусловливают значительные нарушения водно – солевого обмена в организме, а развившаяся при этом эндогенная и экзогенная интоксикация приводит к нарушению функции органов и систем на морфофункциональном уровне [3,4], угнетает внутриклеточные регенераторные процессы в клетках [12]. Поэтому перспективным при лечении термических травм является использование препаратов, которые уменьшают уровень токсинов в организме.

Среди множества методов и способов эфферентной терапии особое место принадлежит энтеросорбции и местному применению различных сорбентов [10], которые различаются химической природой , способом изготовления и являются различными модификациями активированного угля, ионообменными смолами, кремнезёмами, природными и синтетическими материалами. В последнее время появился ряд препаратов с адсорбционным действием, которые удерживают адсорбированные вещества на границе разделения жидкость и твердая фаза. По данным литературы их применение способствует снижению интоксикации в различные стадии ожоговой болезни и быстрейшему очищению ран и подготовки их к аутодермопластике [6,8,9]. Одним из сорбентов, который может применяться как местно, так и перорально является АТОКСИЛ, который производит ОАО «Львовская фармацевтическая фабрика», ООО «Орисил фарм».

Цель и задачи исследования: Целью данного исследования явилась клиническая оценка эффективности использования препарата АТОКСИЛ для общего и местного лечения ожогов и их осложнений, изучение переносимости препарата АТОКСИЛ, выявление побочных реакций при его использовании.

Основными задачами исследования явилось:

1. На основании клинических и лабораторных исследований сделать выводы об эффективности препарата АТОКСИЛ при общем и местном лечении ожогов различной локализации.
2. Оценить переносимость и безопасность применения препарата АТОКСИЛ у обожженных на различных стадиях лечения ожоговых ран;
3. 3. Разработать схемы применения препарата АТОКСИЛ в зависимости от тяжести ожоговой болезни, наличия или отсутствия воспалительных осложнений, фазы раневого процесса.

АТОКСИЛ представляет собой легкий аморфный порошок белого цвета, без вкуса и запаха в стеклянных бутылках ёмкостью 250 мл. 1 бутылка содержит 12,0 высокодисперсного порошка кремния диоксида.

АТОКСИЛ – энтеросорбент с выраженными сорбционными свойствами, проявляет детоксикационное, противомикробное и ранозаживляющее действие. Адсорбирует из пищеварительного тракта и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества разного генеза, обладает высокой адсорбционной активностью в отношениимикроорганизмов и белков, в том числе и микробных токсинов. При этом затруднена десорбция связанных белков и токсинов как через рану, так и через стенки кишечника. Способствует транспорту из внутренней среды организма (кровь, лимфа, интерстиции) в пищеварительный тракт за счёт концентрационных и соматических градиентов разнообразных токсических продуктов, в том числе средних молекул, олигопептидов, аминов и других веществ с последующим выведением из организма. Он практически не всасывается из кишечника и раны.

Материал и методы исследования.

Проведен анализ непосредственных результатов лечения 125 больных с ожогами различной локализации, глубины и площади поражения, лечившихся в отделе термических поражений ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины на протяжении 2005 г. и первом квартале 2006 г. Возраст больных колебался от 21 года до 75 лет. Этиологическим фактором поражения были пламя – у 72 больных, горячие жидкости – у 50 пострадавших, электротравма у 3-х. Группы создавались произвольно, по мере поступления пострадавших в стационар. Клиническая характеристика наблюдавшихся групп в возрастном и качественном отношении были полностью сопоставимы, что позволило в дальнейшем провести сравнительный анализ. Сопоставление пострадавших по возрасту, характеру основного поражения и сопутствующей патологии существенных различий не выявлено. Преобладали мужчины работоспособного возраста, что характеризовалось характером и местом получения травмы.

Критерием включения больных в исследуемые группы было ожоги, локализованные на конечностях в первые часы с момента поражения, ожоги с наличием или угрозой развития инфекционных осложнений как местного, так и общего характера. В первую очередь включались больные с выраженными проявлениями интоксикации.

Больные разделены на четыре группы:

Первая группа – 35 пострадавших, с ожогами средней тяжести (общая площадь поражения до 30% поверхности тела, из них глубоких до 10%), кроме общепринятых принципов терапии данной патологии, с целью уменьшения проявления интоксикационного синдрома различного генеза дополнительно получали препарат АТОКСИЛ. Препарат разводили в 250,0 мл питьевой воды или 0,9% раствора хлорида натрия и давали больным по 50–75 мл 3–5 раз в день за 1–1,5 часа перед приёмом пищи или лекарственных средств per os в зависимости от клиники интоксикационного синдрома. Пяти пострадавшим в состоянии алкогольного опьянения полученную суспензию вводили в назогастральный зонд. Курс лечения колебался от 3 до 7 дней, что было обусловлено клиникой интоксикационного синдрома.

Вторая группа – 30 больных (контрольная группа) лечилась по общепринятой методике, включая пероральное применение препарата ЕНТЕРОСГЕЛЬ для лечения и профилактики интоксикационного синдрома различного генеза.

Третья группа – 38 человек получала местное лечение препаратом АТОКСИЛ. После тщательного туалета раны, удаления некротических тканей, рана обрабатывалась антисептиком (10% раствором бетадина или 2% раствором борной кислоты, или 30% раствором бактосина), высушивалась стерильными тампонами. Затем ложечкой АТОКСИЛ накладывался на раны слоем толщиной 0,5–0,8 см. Толщина слоя АТОКСИЛа зависела от количества отделяемого из раны, микробной обсеменённости её, фазы раневого процесса. Чем больше отделяемого, тем толще слой АТОКСИЛа. Сверху накладывалась сухая асептическая повязка или повязка с мазью на водорастворимой основе. Смена повязок производилась ежедневно, особенно если дополнительно использовалась полиэтиленовая пищевая пленка для ускорения процесса очищения раны.

Использование полиэтиленовой пищевой плёнки способствовало увеличению отделяемого из раны, созданию «влажной камеры», что приводило к более быстрому отторжению некротических тканей и раннему появлению краевой и островковой эпителизации раны. Кроме этого, марлевая салфетка, уложенная на слой АТОКСИЛа, не прилипала к ране и перевязки становились безболезненными, отсутствовало кровотечение из грануляций.

Четвёртая группа – 22 больных (вторая контрольная группа) местно получала общепринятое лечение – повязки с дермазином, левомеколем, 2% борной кислоты или 30% раствор бактосина.

При учёте эффективности проводимого лечения учитывали начало очищения и краевой эпителизации (день появления), их скорость, улучшение общего состояния и самочувствия больного, нормализацию температуры и клинико-лабораторных показателей, сроки окончательного заживления ран или подготовки их к оперативному вмешательству. Кроме того, эффективность местного лечения оценивали на основании субъективных (общее состояние больного, визуальная оценка раны) и объективных (качественный и количественный состав раневой микрофлоры, динамика раневых отпечатков – на 1, 3, 5, 7-е сутки) критериев. Эффективным считали появление эпителизации ожоговых ран на 4–5 дней раньше по сравнению с контрольной и уменьшение длительности лечения на 6–10 суток.

Всем больным до назначения лечения и на 2, 4–5, 7–8 и после окончания лечения производили общие и биохимические анализы крови и мочи, включая определение средних молекул в эритроцитах, плазме и моче, контроль температуры, пульса, давления, цитологическое исследование раны методом отпечатков. Для оценки уровня эндогенной интоксикации на основании развёрнутого общего анализа крови производили расчёт лейкоцитарного индекса, который отражает взаимоотношение гуморального и клеточного звена иммунной системы; индекс Кребса, кровяно-клеточный показатель, лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф–Калифа (ЛИИ) как показатель процессов тканевой деградации, уровня ЭИ; модифицированный ЛИИ (ЛИИм), реактивный ответ нейтрофилов (РОН), индекс резистентности организма (ИРО), гематологический показатель интоксикации (ГПИ), индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), как показатель активности воспалительного процесса и нарушения реактивности иммунной системы; индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ), позволяющий судить об ЭИ, связанной с инфекционным или воспалительным процессом. Для облегчения расчёта этих показателей разработана программа компьютерной обработки данных лейкоцитарной формулы с целью получения индексов интоксикации.

Результаты и их обсуждения.

Для больных первой группы было характерно уменьшение или исчезновение интоксикационного синдрома, вызванного алкогольным опьянением, после приёма 6,0–12,0 г препарата АТОКСИЛ в течение первых суток и уменьшение симптомов интоксикации смешанного генеза после приёма 12,0–24,0 г препарата на третьи–четвёртые сутки. Это проявлялось снижением температуры тела, индексов интоксикации — ЛИИ, ЛИИм, ИЛСОЭ, РОН и др., нормализацией показателей средних молекул на 25–35%.

Отмечено также, что фаза воспаления (экссудации) у данной группы пострадавших протекала с меньшей плазмопотерей, перифокальное воспаление, характерное для этой фазы раневого процесса, было менее выражено.

В стадии септикотоксемии энтеросорбент способствовал ещё большей активации компенсаторно-приспособительных процессов организма. При этом уменьшалось количество эпизодов внезапного подъёма температуры и ознобов, размахов между утренней и вечерней температурой. Сроки формирования сухого ожогового струпа были меньше на 2,4 ± 0,3 дня, чем в контрольной группе.

Пяти больным препарат АТОКСИЛ был назначен для профилактики или купирования алкогольного делирия или энцефалопатии смешанного генеза совместно с 10,0–20,0 мл L-лизина эсцината внутривенно на протяжении 2-х дней. Отмечено, что после первой или второй внутривенной инъекции 10,0 мл раствора L-лизина эсцината и приёма 100,0–200,0 мл суспензии препарата АТОКСИЛ отмечалось расширение уровня сознания, больной становился более доступным продуктивному контакту, уменьшалось двигательно-речевое возбуждение. После 3–5-дневного курса лечения у 4 больных удалось полностью купировать явления острого алкогольного делирия.

Переносимость перорального приёма препарата АТОКСИЛ была хорошей, каких-либо местных или общих реакций у больных исследуемой группы не выявлено.

У больных второй (контрольной) группы явления эндогенной интоксикации снижались медленнее. С целью снижения интоксикации 25 больным была назначена энтеросорбция ЭНТЕРОСГЕЛем по 1–2 ст. л. 3 раза в день с одновременным приёмом сорбита по 15,0 3 раза в день. При этом отмечено, что на 4–7 сутки лечения показатели средних молекул существенно не отличались от исходных, а порой даже ухудшались. Клинически это проявлялось нарушением сознания в виде энцефалопатии, бреда и т.д. Интегральные индексы — ЛИИ, ЛИИм, ИЛСОЭ, РОН приходили к норме на 5–8-е сутки. При этом чаще наблюдались явления перифокального воспаления и повышенной экссудации из ран, держалась гипертермия. У больных, которые получали ЭНТЕРОСГЕЛЬ, отмечалось вздутие кишечника, а у пяти больных был выражен парез кишечника, несмотря на проводимую стимуляцию кишечника и ежедневные очистительные клизмы. Это потребовало дополнительного назначения лекарственных средств и очистительных клизм.

У больных третьей группы уменьшение болей наступало на вторые–третьи сутки после применения препарата АТОКСИЛ на рану. При этом отмечалось увеличение отделяемого из раны, оно становилось более вязким, густым, тёмного цвета. При присыпании участка влажного струпа площадью до 30 см² он либо высыхал в течение суток, либо начиналось его более быстрое высыхание и/или отторжение с участками расплавления уже на 4–7 сутки лечения.

Температура тела держалась в пределах 37,8–38,5 °С на протяжении 4–6 суток, иногда требовалось назначение антибиотиков. Сроки отторжения струпа и полного заживления поверхностных ран были на 5 ± 2,9 дня меньше, чем в контрольной, перифокальное воспаление и экссудация выражены умеренно. Отмечалось уменьшение тяжести интоксикации на 3–4 сутки, нормализация показателей ЭИ — ЛИИ, РОН, ИЛСОЭ.

Переносимость местного применения препарата АТОКСИЛ у всех больных была хорошая: ни у одного больного не было общих или местных проявлений аллергии, неприятных ощущений, зуда.

Эффективность местного лечения оценивали на основании субъективных (визуальная оценка состояния раны) и объективных (качественный и количественный состав раневой микрофлоры, динамика раневых отпечатков — на 1, 3, 5, 7-е сутки) критериев.

В цитологических отпечатках у больных со свежими ожогами в первые сутки с момента поражения (12–24 часа) отмечалось наличие нитей фибрина, единичные оболочки клеток, местами их скопления до 10 в поле зрения. Все клетки не содержали ядер и являлись элементами деструкции во время ожога. В некоторых отпечатках (при поступлении на вторые–третьи сутки после получения ожога) преобладали процессы некролиза, наличие сегментоядерных лейкоцитов с различной дегенерацией ядра, скопление микрофлоры, располагающейся внеклеточно. По мере образования и высыхания струпа получить отпечаток не представлялось возможным.

У больных второй и третьей группы при наличии воспалительной реакции вокруг ожогового струпа с обильным и/или умеренным серозно-гнойным отделяемым в отпечатках отмечалось наличие лейкоцитов от ¼ поля зрения до сплошного скопления на всём поле зрения, с преобладанием нейтрофилов. Большинство лейкоцитов были дегенеративно изменены. Внеклеточно находились кокки, палочки.

К 4–5 суткам проводимого лечения АТОКСИЛом у подавляющего большинства больных (33, или 86,8%) второй группы отмечены ликвидация перифокального воспаления, уменьшение количества отделяемого, очищение ран от налёта фибрина и точечных участков некроза, появление по всей раневой поверхности ярких мелкозернистых грануляций. Цитологическое исследование раневых отпечатков уже через 1–3 перевязки с АТОКСИЛом показало выраженное очищение экссудата от микрофлоры, тканевого детрита и разрушенных нейтрофилов, усиление фагоцитоза микробов, увеличение числа активных макрофагов, а затем и фибробластов. Указанные изменения соответствовали у большинства больных быстрому переходу уже к 3–5-м суткам от воспалительно-некротического к воспалительно-регенераторному и регенераторному типам цитограмм. Всё это свидетельствовало о переходе раневого процесса во вторую фазу и являлось критерием готовности раны к хирургическому закрытию. В 4 наблюдениях (10,5%) развитие гнойного процесса продолжалось, что потребовало хирургической обработки, затем возобновлялись перевязки с АТОКСИЛом.

В четвёртой группе больных (вторая группа сравнения), которые получали традиционное местное лечение — местное орошение ран аэрозолем «Полькортолон» или «Оксикорт» — болевой фактор держался на протяжении 2–3 суток, высушивание струпа наступало на 3–5 сутки, держались умеренно выраженные экссудация и перифокальное воспаление. Больные, которые лечились повязками дермазина, левомеколя, синтомициновой эмульсии, отмечали чувство стягивания, что ухудшало самочувствие, нарушало сон. У половины больных на протяжении 7–10 дней держался отёк вокруг ожоговой раны. Температура 37,8–38,5 °С держалась на протяжении 7–10 дней, практически все получали антибиотики. Самостоятельное отхождение струпа наступало на 10–20 сутки с момента ожога, длительное время держалась гиперемия заживших участков.

С целью снижения интоксикации 5 больным была назначена энтеросорбция ЭНТЕРОСГЕЛем по 1–2 ст. л. 3 раза в день с одновременным приёмом сорбита по 15,0 3 раза в день. При этом отмечено, что на 4–7 сутки лечения показатели средних молекул существенно не отличались от исходных, а порой даже ухудшались, что клинически проявлялось нарушением сознания пострадавших в виде энцефалопатии, бреда и т.д. У 2-х больных развился парез кишечника, что потребовало дополнительное назначение лекарственных средств и очистительных клизм.

При цитологическом изучении отпечатков из ран данной группы больных у 17-ти (77,27%) несмотря на снижение бактериальной обсеменённости ран, к 4–5-му дню лечения отмечено вялое очищение раны, местами налёт фибрина на слабо развитой грануляционной ткани. Причём у 7 больных (18,18%) потребовалась повторная хирургическая обработка. Преобладающим типом цитограмм, даже на 7-е сутки, был воспалительный (49%), реже — воспалительно-регенераторный (32%), ещё реже — регенераторно-воспалительный (12%) и регенераторный (7%) типы раневых отпечатков. Таким образом, лишь у 2 больных группы сравнения на 5-е сутки лечения были созданы условия для проведения восстановительных операций.

Общий анализ мочи в трёх группах был в пределах нормы и от методов лечения не зависел. В общем анализе крови отмечались различные проявления воспалительной реакции, что зависело от площади общего ожога, стадии ожоговой болезни и существенно не зависело от способа местного лечения ожогов во всех группах пострадавших.

Результаты данного клинического исследования свидетельствуют, что АТОКСИЛ является эффективным средством для лечения обожжённых в разных стадиях ожоговой болезни, местное применение способствует более ранней эпителизации поверхностных ожогов и подготовки глубоких и осложнённых ожоговых ран к оперативному вмешательству.

Выводы и рекомендации.

1. Как показали клинико – лабораторные наблюдения, препарат АТОКСИЛ является эффективным в комплексном лечении ожогов и профилактике инфекционных осложнений у обожжённых.
2. Препарат АТОКСИЛ удовлетворительно переносится больными, побочных эффектов у пострадавших исследуемой группы мы не наблюдали. Он не вызывает болезненных ощущений при пользовании ним, а наоборот обладает обезболивающим эффектом, не образует жирных пленок препятствующих оттоку отёчной жидкости и поэтому может использоваться в первые часы с момента получения ожога, в то время как пенящиеся и жирсодержащие аэрозоли только через 5-8 дней.
3. Препарат АТОКСИЛ имеет удобную упаковку, что позволяет дозировать расход препарата и полностью использовать содержимое флакона.
4. Считаем целесообразным применение препарата АТОКСИЛ в комплексном лечении обожжённых.

Литература:

1. Боярская А.М., Осадчая О.И., Жернов А.А., Коваленко О.Н. Применение препарата Энтеросгель в комплексном лечении дисбактериоза кишечника удетей с ожоговой болезнью // Мистецтво лікування.- №10(026), грудень 2005.- С.98 –99
2. Боярская А.М., Осадчая О.И., Жернов А.А., Коваленко О.Н. Применение препарата Энтеросгель в комплексном лечении дисбиоза кишечника у детей с ожоговой болезнью // Медицина неотложных состояний.- 2006.-№1(2).- С. 50 – 52
3. Волков К. С. Влияние энтеросорбции на морфофункциональное состояние гипоталамо-нейрогипофизарной системы при тяжелом ожоге // Клінічна хірургія.-1996.-№5.- С.31 –33
4. Волков К.С., Тасечко Н.В., Чернишенко Т.І., Антонюк С.А., Анріішин О.П., Тугарова О.С. Особливості репаративної регенерації внутрішніх органів при важких опіках в умовах сорбційної детоксикації //Український медичний альманах. – 2000.- №3, том3.-С.35 -37.
5. Гринь В.К., Фисталь Э.Я., Сперанский И.И. Колесникова Л.И., Лобачёва М.В., Чеглаков Е.В. Интегральные гематологические показатели лейкоцитарной формулы, как критерий оценки тяжести течения ожоговой болезни, её осложнений и эффективности проводимого лечения // Матеріали научно-практичної конференції з міжнародною участю 29-30 березня 2006 року “Сепсис: проблеми діагностики, терапії та профілактики”. – Харків,2006.- С.77- 78
6. В.К. Гусак, Э.Я. Фисталь, И.И. Сперанский, Н.Н. Загоруйко Новые средства для местного лечения ран // Материалы 5 международного хирургического конгресса.- Тель-Авив.- 1998.-С.40
7. В.К. Гусак, Э.Я. Фисталь, И.И. Сперанский, В.К. Гринь, Л.И. Коломоец, Л.М. Берко Оценка тяжести эндогенной интоксикации и выбор метода детоксикационной терапии у обожжённых по данным лейкоцитограммы и биохимического мониторинга //Клин. лабораторная диагностика.-2000.-№10.- С.36
8. Козинец Г.П. Патогенетическое обоснование различных методов дезинтоксикации при ожоговой болезни и влияние их на течение раневого процесса. Автореферат дисс….докт.мед.наук.- Киев, 1992.- 37с
9. Козинець Г.П. Модулююча дія аплікаційної сорбції на розвиток раннього процессу при опіках . // Шпитальна хірургія.- 2004.-№4.-С. 75-79
10. Мишук И.И., Нагайчук В.И., Гомон Н.Л., Березовская З.Б., Оссовская А.Б. Лечение ожоговых ран и ран, заживающих вторичным натяжением с применением повязок с аэросилом. // Клінічна хірургія.-1994.-№4.- С.21 –22
11. Самойленко Г.Е. Динамика интоксикации при ожоговой болезни у детей младшего возраста // Вестник неотложной и восстановительной медицины.- 2005.- №2, том 6.- С.268 – 271
12. Чернишенко Т.І. Вплив ентеросгелю на внутрішньоклітинну регенерацію нейронів кори головного мозку при тяжкій опіковій травмі // Медична хімія.-т.2,№3.- 2000.- С. 57-58

Справка об авторах

1. Фисталь Эмиль Яковлевич, доктор мед.наук, профессор, заведующий кафедрой термических поражений и пластической хирургии ФПО Донецкого медицинского университета им. М. Горького, руководитель отделом термических поражений Институтанеотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины
2. Сперанский Игорь Игоревич, старший ординатор ожогового отделения Институтанеотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины : 83121, г. Донецк-121, ул. 18 партсъезда, дом 12, тел раб: (0622) 66-01-54, тел. домашний: (0622) 57-76-16, моб. 8-066- 49-56-410
3. Арефьев Виктор Владимирович, заведующий ожоговым отделением Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины
4. Тимошенко Елена Георгиевна, врач-лаборант высшей категории клинической лаборатории Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины
5. Лобачёва Марина Владимировна, студентка Донецкого Национального Техническогоуниверситета, факультет – компьютерные информационные технологии и автоматика

УДК 616.36-053.36:615.246.2

О.Г. Шадрін, Н.Ф. Чернега

ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України», м. Київ

Резюме. В статті наведені результати ефективності застосування препарату «Атоксіл» у комплексному лікуванні дітей раннього віку з ушкодженням печінки, асоційованим з дисбіозом кишечнику.

Ключові слова: діти раннього віку, захворювання печінки, Атоксіл.

Вступ

Ураження печінки у дітей раннього віку є надзвичайно актуальною проблемою, що обумовлено, передусім, низькою ефективністю лікування та швидким прогресуванням фібротичних змін в даній віковій категорії.

Принцип лікування хвороб печінки передбачає два головні напрями: етіотропну і патогенетичну терапію. Етіотропна терапія застосовується при вірусних ураженнях і є суворо обґрунтованою і стандартизованою. Враховуючи її обмежене застосування і низьку ефективність при лікуванні у дітей раннього віку, важливим напрямком лікування є патогенетичний.

Гепатобіліарна система є основною сполучною ланкою між шлунково-кишковим трактом (ШКТ) та внутрішнім середовищем організму. ШКТ є першим функціональним бар’єром, який забезпечує всмоктування і концентрацію не тільки необхідних, але й шкідливих речовин, які включають і продукти життєдіяльності мікрофлори кишечнику. Дисбіотичні зміни в кишечнику належать до несприятливих факторів ушкодження печінки [3].

Нормальна мікрофлора в організмі виконує низку важливих функцій, серед яких є синтез вітамінів (В1, В2, В6, К, фолієва, нікотинова кислоти та ін.) і участь у процесах травлення. Компоненти їжі розщепляються широким спектром бактеріальних ферментів до олігомерів, які у свою чергу ферментуються до коротколанцюгових жирних кислот, органічних кислот та інших продуктів. Кінцеві компоненти гідролізу забезпечують трофіку слизової оболонки кишечнику, підвищують її енергетичний потенціал і стимулюють моторику. Важливою функцією кишкової мікрофлори є участь в активації місцевих і загальних імунних реакцій. Слизова оболонка кишечнику, маючи власну лімфоїдну систему, є одним з найбільш значущих компонентів імунної системи макроорганізму. Нормальна кишкова мікрофлора бере участь в активації імунних реакцій і формуванні імунної толерантності макроорганізму.

Дисбаланс мікрофлори кишечнику призводить до збільшення пропорції потенційно-патогенних грамнегативних бактерій, які продукують токсичні метаболіти. Використовуючи в якості харчового субстрату білок і продукти його гідролізу, патогенна мікрофлора викликає гнилісні процеси, кінцевими метаболітами яких є аміак, ароматичні амінокислоти, сульфіти, ендогенні токсини. Продукти такого обміну сприяють запаленню слизової оболонки, діареї, порушенню пристінкового травлення, підвищенню газоутворення. Накопичені в просвіті кишечнику ендотоксини патогенних бактерій проникають через слизову кишечнику в систему кровообігу і воротну вену і викликають ушкодження гепатоцитів. Анаеробними грамнегативними бактеріями факультативно вивільняється до 90% всіх ендотоксинів, які ушкоджують клітинні мембрани.

У дітей раннього віку ендотоксини досить швидко призводять до подразнення рецепторного апарату ентероцитів, змін ферментативної активності, секреції, всмоктування і, як наслідок, порушення мотрики ШКТ. Таким чином, порушення кишкового захисного бар’єру посилює навантаження на ферментні системи печінки і, за певних умов, сприяє метаболічним та структурним змінам в органі. В умовах патології виникає порочне коло дизметаболічних змін, яке сприяє накопиченню проміжних продуктів порушеного обміну речовин і ендотоксинів, що призводить до розвитку ендогенної інтоксикації. У зв’язку з цим, з точки зору клінічної фізіології, особливу актуальність в комплексній терапії ушкоджень печінки у дітей набувають методи детоксикації з використанням сорбційних препаратів.

Клінічна ефективність ентеросорбції при захворюваннях печінки обумовлена різними механізмами дії ентеросорбентів. Основний ефект реалізується прямою детоксикуючою дією по відношенню до токсичних метаболітів і токсинів кишкової мікрофлори, яка, за даними деяких повідомлень, має негативні зміни при захворюваннях печінки [1]. Важливим механізмом дії ентеросорбентів є вплив на ферментативну насиченість і концентрацію біологічно активних речовин в слизовій оболонці ШКТ, які визначають прояви диспепсії при захворюваннях гепатобіліарної системи. Окрім того, сорбенти мають властивість підвищувати, за рахунок концентраційних і осмотичних градієнтів, виведення ендотоксинів із внутрішньої середовища організму в порожнину кишечнику. Цей механізм визначає роль ентеросорбентів при ушкодженнях печінки, незалежно від їх етіології.

На сьогодні визначають декілька груп ентеросорбентів: вуглеводні, кремнійвмісні, природні органічні на основі харчових волокон, лігніну, пектинів, природних і синтетичних смол, синтетичних полімерів [4]. Одними із найбільш застосовуваних в педіатрії є кремнійвмісні сорбенти, зокрема Атоксіл. Суттєвою відмінністю сорбенту є непориста структура, відсутність якої забезпечує високу швидкість перебігу процесів абсорбції, максимум дії якої проявляється вже через 4 хвилини.

Атоксіл має білковозв’язуючі властивості, що надає йому здатність адсорбувати патогенні мікроорганізми із ШКТ і виводити із організму токсичні речовини різного походження, у тому числі алергенні мікробні ендотоксини. Атоксіл є вітчизняним препаратом і відповідає основним вимогам, які ставляться до сорбентів: нетоксичний, не травмує слизову оболонку ШКТ, легко евакуюється із ШКТ, має хороші сорбційні і органолептичні властивості.

Метою нашої роботи було вивчення ефективності застосування сорбенту Атоксіл в комплексній терапії дітей з ушкодженням печінки, асоційованим з дисбіозом кишечнику.

Матеріал і методи дослідження

Під нашим спостереженням знаходились 34 дитини віком від 1 до 3-х років з ураженням печінки, асоційованими з дисбіозом кишечнику.

Основну групу склали 14 дітей: 9 дітей з гепатитами інфекційної природи та криптогенні, 5 мали ушкодження, обумовлені порушеннями обміну (3 дитини з муковісцидозом, 1 — з глікогенозом, 1 — з целіакією).

Контрольну групу склали 20 хворих з ушкодженням печінки, порівнянні за віком, які проходили лікування в нашому відділенні без включення в терапію будь-яких сорбентів.

Обстежені діти отримували стандартне комплексне лікування із застосуванням противірусних засобів, гепатопротекторів, пробіотиків, вітамінів, а діти основної групи — препарат Атоксіл. Препарат застосовувався із розрахунку 150 мг/кг маси тіла на добу, призначався за 1 годину до або через 2 години після їжі, тричі на день.

Рекомендовані дози Атоксілу: у дітей 1–2 років добова доза становить 2 г, 2–4 років — 3 г, 4–7 років — 4 г, 7–12 років — 5–6 г, старше 12 років — 8 г. Інші медикаменти приймались через 2 години після прийому сорбенту. Курс лікування становив 14 днів.

Результати дослідження та їх обговорення

Клінічна симптоматика у обстежених дітей характеризувалась специфічними клініко-лабораторними проявами: гепато- і спленомегалією, диспептичним і геморагічним синдромами, збільшенням рівня трансаміназ. Основним проявом, за даними фізикального обстеження, була гепатомегалія (85,7% дітей основної групи і 85,0% дітей контрольної групи), стабільно тривала за період спостереження, ступінь проявів не завжди відповідав ступеню важкості захворювання. При високій активності процесу збільшення печінки супроводжувалося змінами її консистенції. Гепатомегалія супроводжувалась збільшенням селезінки у 35,7% дітей основної і 30,0% дітей контрольної групи. Геморагічний синдром зустрічався при активному процесі (21,4% дітей основної і 15,0% контрольної груп), був супутнім при важкому перебігу гепатиту, характеризувався кровоточивістю з місць ін’єкцій, появою геморагій на шкірі та слизових оболонках.

Характерними біохімічними змінами у крові для хворих на гепатити різної етіології були: тривала гіпербілірубінемія, переважно за рахунок кон’югованого білірубіну, стійке підвищення печінково-клітинних ферментів (АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТ та інших); підвищення глобулінових фракцій, зниження альбумінів та факторів згортання крові (протромбіну, фібриногену та інших). Активність трансаміназ корелювала із важкістю перебігу. Активність процесу оцінювалася за концентрацією трансаміназ. Мінімальна активність характеризувалась підвищенням трансаміназ до 1,5–2 норм, низька — до 3–5 норм, помірна — до 9 норм і висока — вище 10 норм. Нормальний рівень трансаміназ за відсутності патологічних змін з боку інших біохімічних показників, які характеризують функціональний стан печінки, розцінювався як неактивний процес. Серед обстежених дітей превалювали малоактивні форми захворювання (57,1% дітей основної і 60,0% контрольної груп). Такому перебігу гепатиту відповідала досить слабко виражена клінічна симптоматика. Помірна та висока активність процесу відмічена у 42,9% і 40,0% обстежених дітей відповідно.

Ознаки холестазу у вигляді жовтяниці шкіри і слизових, епізодів ахолічного стільця спостерігались у 57,1% дітей основної і 60,0% дітей контрольної груп, хоча його класичних проявів у вигляді стійкого свербежу у обстежених дітей не спостерігалось. Диспептичний синдром, який реєструвався за рахунок функціональних порушень ШКТ (порушення апетиту, метеоризм, розлад випорожнень), виявлено у 92,0% дітей основної і 90,0% дітей контрольної груп. В клінічній картині обстежених дітей домінували інтоксикаційні порушення. Інтоксикаційний синдром спостерігався у всіх хворих і характеризувався блідістю, млявістю, поганим апетитом, втратою маси тіла, м’язовою гіпотонією, гіпорефлексією, здуттям живота. У частини дітей відмічалась низька динаміка збільшення маси тіла. В цілому клінічна картина хвороби, за винятком гепатомегалії, характеризувалася виразною лабільністю клінічних симптомів. Загальний стан дітей в більшості випадків реєструвався як середньої важкості і спостерігався у 64,2% дітей основної та 70,0% дітей контрольної груп.

Критеріями ефективності лікування були динаміка основних клінічних проявів (інтоксикації і диспептичних порушень) та лабораторних показників мікробіологічного дослідження випорожнень. Відповідно до розробленого протоколу спостереження наявність і ступінь проявів основних клінічних симптомів оцінювались за бальною шкалою (2 — виражений симптом, 1 — слабо виражений, 0 — симптом відсутній) до початку лікування, на 7-й і 14-й дні спостереження. Під час аналізу тривалості об’єктивних проявів хвороби враховувались порушення загального стану та роздратованість дитини як прояви інтоксикаційного синдрому.

У всіх обстежених хворих мали місце клінічні прояви дисбактеріозу і проявлялись зниженням апетиту, метеоризмом, кишковими коліками, змінами характеру випорожнень. Бактеріологічне дослідження калу проводилось класичним методом, для оцінки стану мікробіоценозу кишечнику визначали кількість бактерій у фекаліях шляхом засіву серійних розведень на диференційно-діагностичні середовища (Методичні рекомендації №10-13/3114/1U 1986 р.). Дисбіоз оцінювали відповідно до класифікації І.Б. Куваєвої і К.С. Ладодо (1991) [2].

Перший ступінь — латентна фаза дисбіозу. Зниження на 1–2 порядки кількості біфідобактерій (ББ), лактобактерій (ЛБ), а також повноцінних кишкових паличок до 80% від загальної кількості. Інші показники відповідають фізіологічній нормі (еубіозу). Клінічних проявів дисбіозу в цій фазі немає.

Другий ступінь — пускова фаза. Характеризується виразним дефіцитом ББ на фоні нормальної або зниженої кількості ЛБ або зниження їх кислотопродукуючої активності, дисбалансом в кількості і якості кишкових паличок, серед яких зростає доля лактозонегативних або цитратасимілюючих варіантів. Зростає кількість або плазмокоагулюючих стафілококів, або протеїв, або грибів роду Candida. Функціональні порушення травлення виражені нечітко — спорадичний рідкий стілець зеленуватого кольору, зі зсувом pH в кислий бік, іноді затримка випорожнень.

Третій ступінь — фаза агресії аеробної флори. Збільшення агресивних мікроорганізмів: стафілокок золотистий, протей, гемолітичні ентерококи; спостерігається заміщення повноцінних ешерихій бактеріями роду Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter та ін. Функціональні порушення кишечнику у вигляді порушень моторики, секреції ферментів та всмоктування.

Четвертий ступінь — фаза асоціативного дисбіозу, характеризується глибоким розбалансуванням кишкового мікробіоценозу зі змінами кількісного співвідношення основних груп мікроорганізмів, зміною їх біологічних властивостей, накопиченням токсичних метаболітів.

Таблиця 1

Частота порушень мікробного спектру товстої кишки у дітей з ушкодженням печінки

Таблиця 2

Динаміка клінічних симптомів у обстежених дітей в процесі лікування, абс/%

Характерно вегетування ентеропатогенних серотипів E. coli, сальмонел, шигел та інших збудників гострих кишкових інфекцій. Можливе розмноження клостридій.

При аналізі мікробіологічних досліджень випорожнень виявлено зміни у хворих обох груп (табл. 1).

Характеристика мікробного пейзажу у дітей з ушкодженням печінки проявлялася дефіцитом біфідо- (<109 КУО/г) і лактобактерій (<107 КУО/г), підвищенням кількості та зміною видового співвідношення умовно-патогенних бактерій. Так, серед дітей встановлено вірогідне пригнічення біфідобактерій (57,1% дітей основної групи і 70,0% дітей контрольної), лактобактерій (64,2% і 55,0% відповідно), кишкової палички (57,1% і 30,0% відповідно); її ферментативні властивості були змінені у 42,8% і 50,0% відповідно. Кількісне зниження супроводжувалося збільшенням питомої ваги умовно-патогенної флори: Klebsiela pn, S. аureus, ентерококів. У дітей обох груп (21,4% дітей основної групи і 15,0% контрольної) встановлена асоціація кількох видів умовно-патогенних мікроорганізмів у різних комбінаціях. У дітей обох груп виявлено порівнянні зміни складу кишкової мікрофлори, ступінь дисбактеріозу не мала суттєвих розбіжностей.

Рис. 1. Розподіл хворих дітей за ступенем дисбактеріозу на початку спостереження, %

Рис. 2. Розподіл хворих дітей за ступенем дисбактеріозу на 14-й день спостереження, %

Так, в основній групі дисбактеріоз I та II ступеня реєстрували у 9 (64,2%) і 3 (21,4%) дітей, у 2 (14,3%) випадках спостерігався дисбіоз III ступеня. В контрольній групі дисбактеріоз I ступеня виявлено в 60,0%, II — в 25,0%, III — в 15,0% випадків (рис. 1).

Аналіз динаміки клінічних симптомів показав ефективність лікування в обох групах. Під час аналізу тривалості об’єктивних проявів (інтоксикаційного та диспептичного) було виявлено зміни між групами порівняння за показниками апетиту та здуття живота. Динаміка клінічних симптомів перебігу захворювань наведена в таблиці 2.

Темп нормалізації диспептичних проявів у вигляді метеоризму та порушення апетиту на 7-й день лікування був однаковим в обох групах хворих, а на 14-й день відмічено достовірне підвищення у дітей основної групи (42,8% дітей основної групи проти 20,0% дітей контрольної); зникнення метеоризму мало місце у 71,4% хворих основної групи та лише у 45,0% дітей контрольної.

Також мало місце покращання характеристик випорожнень в основній групі: на 14-й день відмічено покращання у 42,8% дітей основної групи, а в контрольній — лише у 15,0% дітей. Слід зазначити, що у 2 дітей, які мали випорожнення кишечнику із схильністю до закрепів, характер стільця на фоні застосування Атоксілу не змінився.

Діти основної групи, які приймали Атоксіл протягом 2 тижнів, як свідчить проведений клінічний аналіз, мали суттєві зміни клінічних ознак дисбактеріозу (здуття живота, характер випорожнень). При мікробіологічному контролі випорожнень встановлено, що у 42,8% обстежених хворих після лікування із застосуванням Атоксілу відбулася нормалізація мікробіоценозу кишечнику, а в контрольній групі — лише у 15,0% випадків (р<0,05) (рис. 2).

Як видно з наведених даних, серед дітей, які приймали Атоксіл, у 42,8% відбулася повна нормалізація мікрофлори, а серед дітей, у яких дисбіотичні зміни залишились, їх виразність значно зменшилась: більшість із них (75%) мали дисбіотичні зміни І ступеня, не відмічено хворих з дисбактеріозом ІІІ ступеня.

В групі дітей, у яких не застосовувався сорбент, контрольні показники були достовірно нижчими: нормалізація мікрофлори відмічена лише у 15,0%, а серед дітей з дисбіотичними змінами у 52,9% спостерігався дисбактеріоз I ступеня, у 41,2% — II ступеня, у 1 дитини залишились дисбіотичні зміни ІІІ ступеня.

Кількісна оцінка мікробної флори у дітей обох груп дозволила встановити суттєве зниження контамінації кишок умовно-патогенною флорою: в основній групі її підвищення реєструвалось тільки у 3-х дітей. В групі порівняння достовірних змін не виявлялось.

Висновки

Порівняльний аналіз ефективності лікування дітей з ушкодженням печінки свідчить про достовірно швидшу динаміку усунення дисбіозукишечнику при застосуванні Атоксілу. Результати досліджень свідчать про доцільність його застосування в комплексному лікуванні хворих дітей зушкодженням печінки будь-якої етіології, асоційованим з дисбіозом кишечнику. Переносимість препарату задовільна, в процесі застосування не було відмічено жодного випадку непереносимості або побічної дії.

ЛIТЕРАТУРА

1. Денисова М. Ф. Применение пробиотика лактив-ратиофарм в комплексном лечении хронических вирусных гепатитов у детей  / М. Ф. Денисова, Н. Н. Музыка, Т. А. Лысяная // Совр. педиатрия. — № 6 (28).
2. Куваєва І. Б. Мікроекологічні і імунні порушення і дітей / І. Б. Куваєва, К. С. Ладодо. — М.,
3. Кучеренко Н. П. Мікробіоценоз товстої кишки у хворих на вірусний гепатит / Н. П. Кучеренко, А. І. Бобровицька, І. О. Верещагін // Матеріали наук.—практ. конф. і пленуму асоціації інфекціоністів України. — Тернопіль, 2004. — С. 115—116
4. Энтеросорбция: состояние вопроса и перспективы на будущее / Николаев В. Г., Михаловский С. В., Николаева В. В. [и др.] // Вісн. проблем біології імедицини. — Вип. 4. — С. 7—17.

УДК: 616.36 – 002.14-022:578.891-085.03

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНТЕРОСОРБЕНТА “АТОКСИЛ” В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ГЕПАТИТАМИ А И В

О.А. ГОЛУБОВСКАЯ,  Н. Ч. КОРЧИНСКИЙ

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, кафедра инфекционных болезней

Ключові слова:

гепатиты А, В, лечение, энтеросорбенты, энтеросорбция, Атоксил

Актуальность совершенствования лечения больных гепатитами А и В обусловлена сохранением достаточно широкого распространения этих инфекций как в мире, таки в Украине, отсутствием этиотропного лечения при гепатите А (ГА) и согласованных рекомендаций по применению противовирусных препаратов при остром ГВ. Несмотря на снижение заболеваемости, существует большой экономический ущерб от гепатита А, который в 2006 г. составил в Российской Федерации более 1 млрд. руб., а в 2009 году – около 834 миллионов [10, 15]. Ранее ГА наблюдался преимущественно у детей и относился к группе так называемых “детских” заболеваний. У детей наблюдаются преимущественно легкие формы заболевания, без желтухи у 75-80% всех случаев болезни. Но в последнее время в Украине наблюдается значительный рост заболеваемости ГА среди взрослого населения с преобладанием более тяжелых форм, сопровождающихся желтухой, значительной продолжительностью заболевания и вообще более тяжелым течением. Заболеваемость ГА в Украине последние годы составила 24,8 – 26,3 случая на 100 000 населения, что существенно выше, чем в большинстве стран Европы [9,10].

Еще большее значение имеет проблема диагностики и лечения ГВ. Так, около трети населения земного шара имеет серологические признаки перенесенной или текущей инфекции, вызванной HBV. По оценкам экспертов ВОЗ этим возбудителем инфицированы от 300 до 400 миллионов человек. По различным сведениям, от 15 до 40% из них имеют прогрессирующий до цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) хронический гепатит В (ХГВ), который на любом этапе может осложниться печеночной недостаточностью и привести к летальным последствиям [7, 16, 19, 21]. Несмотря на доступность, эффективность и безопасность специфических вакцин, ГВ сохраняет 1-е место в мире среди всех причин смерти больных с патологией печени. От заболеваний печени, вызванных HBV, в мире ежегодно умирает от 1 до 2 млн. больных, в том числе только от ГЦК – от 0,5 до 1 млн. больных (5 место среди летальности от злокачественных опухолей). Ежегодно терминальные стадии HBV – инфекции являются причинами 5 – 10% всех трансплантаций печени в мире. Среди всех причин смерти последствия ХГВ занимают 10 место в мире [16, 18, 19, 21]. Специальные длительные исследования свидетельствуют, что через 5 лет после постановки диагноза ХГВ общая частота развития ЦП колеблется от 8 до 20%, а 5-летняя кумулятивная частота развития декомпенсации функций печени – около 20% при всего 5-летней вероятности выживания 80 – 83% больных с компенсированным ЦП. Ежегодная частота возникновения ГЦК у больных с ХГВ и ЦП составляет 2-5% [18, 20, 21].

В Украине носителями HBV являются не менее 1 млн человек. Каждый год только официально в нашей стране регистрируют 188 тысяч больных ХГ и ЦП, из них ежегодно погибает 6 тысяч. Маркеры HBV-инфекции: HBsAg и anti HBcor в Украине находят у доноров крови соответственно у 1,4% и 13,9%, у медицинских работников – у 5,4% и 26,8%, у лиц, употребляющих внутривенно наркотики – у 15,05% и 50,55% [7, 9].

Больные легкими и средней тяжести формами острых гепатитов А и В не нуждаются не только в этиотропной, но и в медикаментозной терапии вообще [17, 18]. Тем не менее, продолжается поиск препаратов, которые могут положительно повлиять на течение болезни, уменьшить длительность и выраженность интоксикационного, желтушного синдромов, при этом не оказывая серьезных побочных эффектов и не ухудшая исходы болезни [7, 8, 11].

К подобным препаратам, в первую очередь, относятся энтеросорбенты.

Энтеросорбция как один из методов детоксикационной терапии получила достаточно широкое распространение в клинической практике. Этот метод характеризуется простотой, безопасностью и экономичностью, поэтому успешно применяется при лечении различных заболеваний печени, в том числе и при ВГ [7, 8, 11, 12, 13].

Важными механизмами действия энтеросорбентов являются:

• связывание токсических веществ, попадающих в желудочно-кишечный тракт извне;
• связывание токсинов, диффундирующих в просвет кишечника из крови;
• связывание токсических веществ, выделяющихся с пищеварительными соками;
• поглощение токсических метаболитов, образующихся в желудочно-кишечном тракте;
• сорбционное изменение диеты за счет избирательного поглощения некоторых аминокислот и свободных желчных кислот;
• фиксация и перенос физиологически активных веществ (ферментов, желчных кислот и т.д.);
• изменение объема части пищи, которая не переваривается;
• каталитическое действие;
• обволакивающее и цитопротекторное действие;
• структуризация кишечного содержимого;
• образование агрегатов и флокулятов, содержащих микробы и вирусы;
• прямое бактерицидное действие;
• комплексообразование и хелатирование;
• модификация химического состава кишечного содержимого, которое становится неблагоприятным для размножения патогенной микрофлоры [8, 12,14].

В результате реализации указанных механизмов, энтеросорбенты уменьшают токсическую нагрузку на печень и почки. Энтеросорбенты, не всасываясь в кровь, тем не менее оказывают значительное системное воздействие на организм, устраняя нарушения липидного обмена, подавляя системную воспалительную реакцию, способствуя компенсации отдельных звеньев иммунной системы и улучшая функцию внутренних органов, что весьма важно у больных острыми вирусными гепатитами [8, 11, 12, 14].

Вследствие нарушения обменных процессов у больных с острыми ВГ развивается синдром метаболической интоксикации, обусловленный накоплением в крови молекул средней массы, которые оказывают токсическое воздействие на клетки печени, почек, на нейроны головного мозга. При тяжелом течении ВГ в кишечнике, а затем и в крови накапливаются аммиак и ароматические соединения, вызывающие развитие токсической энцефалопатии и печеночной комы [7, 12].

В Украине на сегодняшний день имеется достаточно большой выбор энтеросорбентов, которые имеют различные химическую структуру, физико-химические и органолептические свойства, отличаются различными клиническими эффектами. Площадь активной поверхности выступает основой для определения эффективности того или иного сорбента. Она обратно пропорциональна размеру частиц – чем меньше размеры частиц, тем больше суммарная площадь их активной поверхности. Поэтому от ее емкости зависит дозирование того или иного энтеросорбента, которое обеспечивает оптимальный терапевтический эффект [8, 12].

Таблица 1

Сравнение энтеросорбентов, обычно применяющихся в практическом здравоохранении Украины (В.Н. Нагорная, 2005)

Сорбенты на основе активированного угля обладают малой площадью активной поверхности абсорбции на 1 грамм действующего вещества. Поэтому при значительной эндогенной интоксикации их необходимо принимать 20-30 грамм в сутки (80-120 таблеток активированного угля), что обуславливает гораздо меньшую привлекательность угольных сорбентов по сравнению с современными сорбентами, особенно созданными на основе диоксидов кремния [8].

Сравнение энтеросорбентов, обычно применяющихся в практическом здравоохранении Украины, приведено в Таблице 1. Благодаря высокой сорбционной активности препаратов диоксида кремния (Таблица 1) более интенсивно происходит абсорбция и выведение из ЖКТ эндогенных и экзогенных токсических веществ, в частности, продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов. Препараты не всасываются из пищеварительного канала, при этом оказывая мощную системную дезинтоксикацию.

Следует отметить также избирательность адсорбции препаратов на основе диоксида кремния, что определяет их преимущества по сравнению с другими препаратами [8, 12, 13]. Соответствующие материалы представлены в Таблице 2. Благодаря перечисленным выше свойствам, препараты на основе диоксида кремния оказывали положительный эффект при:

• диарреях инфекционного и неинфекционного генеза;
• колитах;
• острых и хронических вирусных гепатитах;
• ботулизме;
• кишечном токсикозе;
• хронических обструктивных заболеваниях легких;
• бронхиальной астме;
• хронической почечной недостаточности;
• экземе, псориазе;
• атопическом дерматите;
• поздних гестозах беременных;
• в хирургической практике;
• в токсикологии;
• в онкологии [1, 3,4,5,6,7, 8,11,12,13,14].

Проведенные ранее клинические исследования [7,8,11] касаются преимущественно гидрогеля метилкремниевой кислоты, тогда как работ по изучению эффективности других препаратов на основе диоксида кремния немного. В то же время самыми действенными в борьбе с интоксикацией у больных с различной патологией печени считаются сорбенты, приготовленные именно на основе диоксида кремния, в частности Атоксил, который лишь начинает внедряться в гепатологическую и инфекционную практику [4,5,7,11,12].

Препарат “АТОКСИЛ” (кремния диоксид), который производит ООО “Орисил фарм”, это диоксид кремния, представляет собой легкий аморфный порошок белого цвета, без вкуса и запаха, в бутылках ёмкостью 250 мл. 1 бутылка содержит 10,0 гр. высокодисперсного порошка кремния диоксида. Площадь его активной сорбции равняется более 400 м² на 1 г сухого вещества, что является одним из наибольших показателей среди подобных препаратов (Таблица 1). АТОКСИЛ является энтеросорбентом с выраженными сорбционными свойствами, проявляет детоксикационное, а при местном применении – и противомикробное и ранозаживляющее действие [3,5,11,14]. Препарат адсорбирует из пищеварительного тракта и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества различного происхождения, обладает высокой адсорбционной активностью в отношении микроорганизмов и белков, в том числе и микробных токсинов. При этом ухудшается десорбция связанных белков и токсинов как через рану, так и через стенки кишечника. АТОКСИЛ способствует транспорту из внутренней среды организма (кровь, лимфа) в пищеварительный тракт за счёт концентрационных и соматических градиентов разнообразных токсических продуктов, в том числе средних молекул, олигопептидов, аминов и других веществ с последующим выведением из организма. При этом он практически не всасывается из кишечника и раны [3,8,13,14]. Атоксил противопоказан пациентам с обострением язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка, эрозиями и язвами слизистой оболочки толстого и тонкого отделов кишечника, с кишечной непроходимостью, с повышенной чувствительностью к диоксиду кремния. Атоксил не назначают детям в возрасте до одного года и беременным [5,14].

Как показали клинико-лабораторные исследования, препарат АТОКСИЛ является эффективным в комплексном лечении ожогов и профилактике инфекционных осложнений у обожжённых. Он удовлетворительно переносился больными при пероральном и местном применении, не вызывая при этом побочных эффектов. Комплексная дезинтоксикационная терапия с использованием препарата АТОКСИЛ приводила к снижению токсических свойств сыворотки крови, обеспечивала существенное снижение токсического воздействия на нейтрофильные гранулоциты периферической крови, на что указывали интегральные индексы интоксикации [14]. Получено экспериментальное подтверждение положительного влияния Атоксила на периапикальные ткани при лечении периодонтитов [3]. Комбинации Атоксила и кверцетина улучшала результаты лечения больных пептической язвой двенадцатиперстной кишки на фоне гипертонической болезни, устраняя при этом нарушения метаболических показателей [1,2]. Атоксил повышал эффективность комплексной терапии аскаридоза у детей [4]. Подтверждена эффективность и безопасность лечения Атоксилом острых кишечных инфекций у детей [5]. В то же время мы не нашли сведений о применении этого препарата у больных острыми или хроническими вирусными гепатитами. Это и определило наш выбор в исследовании клинической эффективности этого энтеросорбента у больных острыми ВГ.

Согласно поставленным задачам, в клинике инфекционных болезней НМУ в течение 2010–2012 гг. обследовали и наблюдали 71 больного ГА и острым ГВ с не тяжелым течением болезни в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст пациентов – 34,6±8,2 года). Преобладали больные в возрасте от 18 до 35 лет (52 человека, 73%). Мужчин было 32, женщин – 39 человек. Легкая желтушная форма ВГ была у 19 (26,8%), средней тяжести – у 52 (73,2%) больных. Для изучения терапевтического действия энтеросорбента Атоксила всех больных методом рандомизации разделили на две сопоставимые по возрасту, полу, характеру сопутствующих заболеваний группы. Поскольку не изучали действие препарата на длительность HBs-антигенемии, вирусемии, сочли возможным объединить в одной группе больных с ГА и острым ГВ, распределение которых в группах также не отличалось: по 7 больных ГА в каждой группе (Рис. 1).

Больные 1-й группы (36 человек) получали лечение Атоксилом. Больные 2-й группы (35 человек) получали только базисную терапию. Общая характеристика групп больных представлена на Рис. 1.

Как видно по данным, приведенным на Рис. 1, по основным параметрам – полу, возрасту, тяжести течения ВГ и его этиологии группы больных были сопоставимы. Наиболее частым сопутствующим заболеванием были хронический панкреатит у 43 (60,6%), обострение хронического гастродуоденита – у 21 (29,6%), холецистита – у 19 (26,8%), жировая болезнь печени в виде неалкогольного и алкогольного стеатогепатита – у 16 (22,5%), хронический бронхит – у 9 (14,6%). На Рис. 2 представлена характеристика групп больных в зависимости от характера сопутствующей патологии, которая чаще всего встречалась на фоне ВГ.

Как видно по материалам, приведенным на Рис. 2, значительных отличий по характеру сопутствующей патологии между 1-й и 2-й группами также не было.

Больные с тяжелой соматической сопутствующей патологией (декомпенсированный сахарный диабет, выраженный атеросклероз, тяжелая артериальная гипертония и т.д.) в исследование не включались, поскольку требовали постоянного приема значительного количества медикаментозных препаратов. У всех больных исключены ВИЧ и HCV – инфекция.

У всех больных в динамике исследовали показатели общего анализа крови, содержание в крови глюкозы, общего белка, общего билирубина и его фракций, мочевины, креатинина, активность АлАТ и АсАТ при помощи общепринятых методик с использованием стандартных реактивов и биохимического анализатора Humalaser. Проводилось ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек с использованием серой шкалы на аппарате эксперт–класса Voluson 730 SSD. При помощи иммуноферментного анализа (ИФА) диагноз ГА специфически подтвержден у 14 больных наличием в крови AntiHAV Ig М, острого ГВ – у 57 больных наличием в крови HBsAg и anti HBcor Ig M. В сомнительных случаях (дифференциация с хроническим ГВ) дополнительно количественно определяли anti HBcor IgG, HBeAg, anti HBe Ig G (ИФА).

36 человек первой группы на фоне общепризнанной базисной терапии (постельный режим, стол № 5а, обильное питье) с момента госпитализации в клинику (в среднем, с 4,3±2,1 дня желтушного периода) получали Атоксил из расчета 0,2 г на кг массы тела в сутки (в среднем 12 г) внутрь в 3 приема за 2–1,5 часа до приема пищи в течение 2-х недель. 35 человек второй группы получали в этом же периоде болезни только базисную терапию. Ни у одного из больных не отмечено серьезных побочных действий Атоксила, которые требовали бы отмены препарата. У одного больного с сопутствующим обострением хронического гастродуоденита отмечено кратковременное усиление тошноты, у 3-х больных – усиление запоров, потребовавшее назначение препаратов Лактулозы.

Таблица 2

Селективность адсорбции препаратов на основе диоксида кремния (по А.А. Чуйко, 2003) 

Рис 1. Общая характеристика групп больных

Таблица 3

Сравнение продолжительности клинических симтомов желтушного периода острых ВГ у больных, получавших Атоксил и лечившихся без него

Рис. 2. Характеристика групп больных в зависимости от сопутствующей патологии.

 

Таблица 4

Сравнение средних величин основных биохимических показателей крови у больных обеих групп до лечения Атоксилом

Рис. 3. Сопоставление средних показателей продолжительности клинических симтомов при лечении больных Атоксилом (n=36) и без него (n=35)

Таблица 5

Сравнение средних величин основных биохимических показателей крови у больных обеих групп после лечения Атоксилом

В обеих группах анализировали продолжительность симптомов болезни. Соответствующие данные представлены в Таблице 3. Как свидетельствуют данные, приведенные в таблице 3, лечение Атоксилом достоверно (Р<0,05) сокращало длительность желтухи, тяжести в правом подреберье, тошноты, рвоты, общей слабости, подтверждая тем самым свое выраженное дезинтоксикационное действие. Соответствующие данные приведены на Рис. 3.

Как свидетельствуют данные, приведенные на Рис. 3, лечение Атоксилом вызывает достоверно (Р<0,05) более быстрое обратное развитие таких симптомов болезни, как желтуха, слабость, тяжесть в правом подреберье, тошнота, рвота по сравнению со средней продолжительностью аналогичных симптомов у больных группы сравнения.

Основные анализируемые биохимические показатели крови до начала болезни в обеих группах достоверно не отличались (Таблица 4), поэтому анализ показателей проведен нами после 2-х недель лечения Атоксилом.

Как свидетельствуют материалы, приведенные в таблице 4, достоверных отличий не было ни по одному из сравниваемых средних показателей биохимических показателей крови. В таблице 5 представлены результаты сопоставления средних величин основных биохимических показателей крови после лечения Атоксилом.

Как свидетельствуют материалы, приведенные в таблице 5, после лечения Атоксилом достоверно больше снизились средние показатели общего билирубина крови и его прямой фракции по сравнению с таковыми у больных, не получавших энтеросорбенты (Р<0,05 и <0,05 соответственно). Достоверных отличий средних показателей активности АлАТ, АсАТ, ПТИ, содержания глюкозы, креатинина и мочевины крови у больных, леченных Атоксилом, по сравнению с таковыми у группы сравнения не получено.

Таким образом, лечение Атоксилом в дозе 12 г/сутки внутрь в течение 2-х недель больных с не тяжелыми острыми гепатитами А и В достоверно уменьшает длительность диспептического, интоксикационного синдромов, желтушного периода, снижает уровень общего и прямого билирубина по сравнению с такими же показателями у больных, которые в эти же сроки болезни получали только базисную терапию. Препарат хорошо переносится, не вызывает отрицательных эмоций при его приеме, сравнительно недорог, удобен в применении, не вызывает серьезных побочных явлений, что позволяет рекомендовать его для более широкого применения в лечении острых вирусных гепатитов.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белокобыльская Д.В. Изменения содержания лейкотриенов и активности липопероксидации под влиянием комбинации атоксила и квер-етина в динамике лечения больных пептической язвой двенадцатиперстной кишки в сочетании с гипертонической болезнью / Д.В. Белокобыльская// Український медичний альманах. – Том 13, №4. – С. 30-32.
2. Бурмак Ю.Г. Изменение некоторых метаболических показателей в динамике лечения больных пептической язвой двенадцатиперстной кишки в сочетании с гипертонической болезнью / Ю.Г. Бурмак , Д.В. Белокобыльская //Таврический медико-биологический вестник. – 2010. – том 13, № 1 (49). – С. 23 – 25.
3. Дорофеева Н.Г. Экспериментальное под-верждение влияния сорбентов на периапикальные ткани при лечении периодонтитов [Текст] /Н.Г. Дорофеева, Т.А. Чалая , М. Ерохина, А.Обидин // Український медичний альманах. – 2008. – Том 11, №5. – С. 61-62.
4. Корнева В.В. Оценка эффективности энтеросорбента Атоксила в комплексном лечении аскаридоза у детей / В.В. Корнева, Л.В. Курило, В.Г. Козачук,Е.А. Боярская, М.А. Капичина //Современная Педиатрия. – -№3(37). – С.66-68.
5. Крамарєв С.О. Вивчення ефективності і безпечності ентеросорбенту Атоксіл при гострих кишкових інфекціях у дітей / С.О.Крамарєв, О.А.Дмітрієва // Сучасна педіатрія. – – № 3. – С. 93-97.
6. Кузнецов С.В. Эффективность энтеросоребента Белый уголь в комплексной терапии гельминтозов у детей / С.В. Кузнецов // Здоровье ребенка.– – №4 . – с. 30-33.
7. Лікування хворих на цироз печінки переважно вірусної етіології, ускладнений асцитом /Ж.І. Возіанова , О.А. Голубовська, М.Ч. Корчинський //Мистецтво лікування, 2005. – №5(21). – С. 22 – 27.
8. Медицинская химия и клиническое применение диоксида кремния/ под ред. акад. НАН Украины А.А.Чуйко.- Киев: Наукова думка. – – 416 с.
9. Міністерство охорони здоров’я України //НАКАЗ № 296 від 19.05.2011 р. “Про внесення змін до Наказу МОЗ України від 03.02.2006 № 48”
10. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика) – Москва: ВУНМЦ, 2007 г.- 352 с.
11. Мороз Л.В., Палій І.Г. Застосування препарату Ентеросгель у комплексній терапії хворих на гострі вірусні гепатити із супутнім дисбактеріозом кишечника / Л.В. Мороз, І.Г. Палій // Медико-біологічні аспекти застосування ентеросорбенту “Ентеросгель” для лікування різних захворювань: Збірка вибраних наукових статей. –Київ: “Богдана”, 2010. -С.83-88.
12. Нагорная Н.В.Использование энтеросорбции в лечении атопического дерматита / Н.В.Нагорная, Е.В.Бордюгова, А.В.Дубовая //Современная педиатрия. – 2005. – № 4(9). – С.67 – 70.
13. Палий И.Г. Современный взгляд на проблему энтеросорбции: выбор оптимального препарата / И.Г. Палий, И.Г. Резниченко // Новости медицины и фармации.  – №11 (217). – С. 15-17.
14. Применение препарата “Атоксил” в комплексном лечении обожженных / Э.Я. Фисталь, И.И. Сперанский, В.В. Арефьев, Е.Г. Тимошенко, М.В. Лобачёва, Е.А. Писаренко // Комбустиология. – № 27.- С. 24 -28.
15. Шахгильдян И.В. Оценка итогов вакцинопрофилактики гепатита А в отдельных регионах Российской федерации. Нужна ли сегодня плановая вакцинация детей против гепатита АṢ [Текст ]/ И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, О.Н. Ершова, П.А. Хухлович, В.А. Хасанова, И.Н.Лыткина, Н.И. Шулакова, В.В. Романенко, А.И. Юровских, А.А. Ясинский //Гепатологія. – – № 1. – С.34-40.
16. Carey D. The prevalence and natural history of hepatitis B in the 21st century / Cleve. Clin Med., 2009. – N 76 (Suppl.3). – P. 2 – 5.
17. Dienstag J.L. Drug Therapy: Hepatitis B Virus //N. Engl. J. Med., 2008. – Vol 359, N. 14. – Р. 1486-1500.
18. European Association for the Study of the Liver ( EASL), Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. //J. Hepatol., 2009.– № 50(2). – Р. 227-242.
19. Elgouhari M., Abu-Rajab Tamimi T.I., Carey W.D. Hepatitis B virus infection: understanding its epidemiology, course, and diagnosis/ Cleve.Clin.J.Med., 2008. – N 75 (12). – P. 881 – 889.
20. Lok S., McMahon B.J. Chronic hepatitis B: update 2009 / Hepatology, 2009. – N 50 (3). – P. 661-662.
21. Mitchell A. E., Colvin H. M., Beasley R. P. Institute of Medicine Recommendations for The Prevention and Control of Hepatitis B and C / Hepatology, – Vol.51 (N 3). – P. 729-733.

УДК: 616.36-002-022.7-07:578.27:578.891

ЗАСТОСУВАННЯ ЕНТЕРОСОРБЕНТУ “АТОКСИЛ” У ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ГОСТРI ГЕПАТИТИ А ТА В

У статті проводиться аналіз власних досліджень ефективності терапії 37 хворих на гепатити А і В ентеросорбентом Атоксилом, якізнаходились на лікуванні в клініці інфекційних хвороб НМУ у 2011 – 2012 рр. Результати лікування порівнювали з відповідними показниками у 36 хворихгрупи порівнян- ня, яка мала такий самий склад за віком, статтю, тяжкістю перебігу, характером супутньої пато- логії. Отримані результати свідчать про доцільність проведення лікування Атоксилом хворих на ГА та гострий ГВ при не тяжкому перебігу хвороби, що дозволяє достовірно скоротити тривалість інтоксикаційного періоду, жовтяниці, зменшити рівень загального та прямого білірубіну крові порівняно з відповідним ипоказниками у хворих, що не отримували ентеросорбенти. Препарат добре переносив- ся хворими та не викликав серйозних побічних явищ.

О.А.Голубовська, М.Ч.Корчинський

UDC: 616.36-002-022.7-07:578.27:578.891

ENTEROSORBENT “ATOKSYL” USE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE HEPATITIS A AND B

In the article the analysis of their research the effectiveness of therapy 37 patients with hepatitis A and B enterosorbent Atoksyl who were treated at theclinic of infectious diseases NMU in 2011 – 2012. Results of treatment compared with the cor- responding parameters in 36 patients with com- parison group who had the same composition by age, sex, severity, nature of comorbidity. The results demonstrate the feasibility of a treatment Atoksyl patients with hepatitis A and acute hepatitis B with no serious disease, which allows significantly reduce the intoxication period, jaundice, reduced levels of total and direct bilirubin levels compared with the corresponding rates in patients not receiving enterosorbents. The drug was well tolerated by patients and did not cause serious side effects.

Golubovskaya, M. Korchynskyi

УДК 616.523-002.25-085.26

Т.В. Проценко, О.А. Проценко,

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Опыт детоксикационной терапии у пациентов с различными формами акне

Резюме

Цель работы – изучить эффективность детоксикационного воздействия в комплексном лечении больных розацеа, ранними и поздними акне.

Материал и методы: особенности клиники и лечения изучены у 76 больных (53 женщин и 23 мужчин в возрасте от 14 до 48 лет) различными формами акне, в т.ч. с розацеа (25 чел.), ранними акне (26 чел.) и поздними акне (25 чел.). Детоксикационное воздействие проводили с помощью комбинированного препарата Элиминаль геля. Эффективность терапии оценивали по ближайшим и отдаленным результатам лечения больных в двух группах сравнения: основная (45 больных), комплексная терапия которых включала Элиминаль гель и группа сравнения (31 больной), леченных традиционно.

Результаты. Легкая степень акне была у 34,2%, средне-тяжелая – у 44,7%, тяжелая – у 21,1% больных, при этом среднетяжелое и тяжелое акне было у 57,7% больных ранними акне, у 76% больных поздними акне и у 64% больных розацеа. Демодекс выявлен у 67,1% больных, в т.ч. у 84% больных розацеа, 30,8% больных ранними акне и у 88% больных поздними акне. Клинико-инструментальное обследование выявило, что 22,4% больных акне страдали аутоиммунным тиреоидитом; 21,1% больных – хроническим гастритом, ассоциированным с H.pylori; 66% женщин с различными формами акне имели патологию органов малого таза. Комплексная терапия больныхакне с применением Элиминаль геля хорошо переносилась всеми и приводила к снижению индексаобщей угревой нагрузке при ранних акне – с 64,6±11,4 до 12,4±1,2; при поздних акне – с 44,2±4,8 до 10,2±1,2; при розацеа – с 38,8±4,1 до 8,1±1,1; обеспечила достижение стойкой ремиссии в течение года наблюдения у 57,8% пациентов основной группы, по сравнению с 22,6% больными, леченныхтрадиционно.

Выводы. Включение Элиминаля геля в комплексную терапию больных различными формами акне существенно повышает ее эффективность, улучшает состояние кожи и обеспечивает длительную и стойкую клиническую ремиссию у 57,8% больных.

Ключевые слова: розацеа, ранние акне, поздние акне, лечение, Элиминаль гель

Акне и акнеиформные высыпания представляют не только медицинскую, но и социальную проблему из-за эстетической ее составляющей и поражении лиц активного социального и репродуктивного возраста. Ранние акне, начинаясь в пубертатном возрасте, могут приобретать хроническое рецидивирующее течение, с нарастанием интенсивности симптомов при неадекватной тактике [1, 6, 8]. Поздние акне и розацеа, дебютируя в зрелом возрасте, отличаются более затяжным течением и коморбидностью с соматической патологией, устойчивостью к терапии и требуют больших финансовых затрат на лечение и реабилитацию [7, 10].

Несмотря на достаточно хорошо изученные механизмы развития различных форм акне и разработанные унифицированные протоколы лечения больных, не теряют своей актуальности вопросы повышения эффективности терапии дерматоза, достижения как стойкой и длительной ремиссии, так и эстетического результата [9, 13].

В обострении всех форм акне особую роль играют пищевые факторы (молоко, высокогликемичные продукты, экстрактивные компоненты, недостаточное потребление клетчатки и др.), влияющие на метаболизм кожного сала и рН гидролипидной мантии кожи [1, 2, 13]. Доказано, что нарушения микробиоценоза кишечника из-за нерационального питания или соматической патологии, особенно гормональной дисфункции, и обусловленные этим изменения экопейзажа кожи с активацией условно-патогенной флоры (демодекса и др.) являются важными факторами торпидности течения акне и недостаточной эффективности лечебных и эстетических программ [2, 4]. В коже, как в зеркале, отражаются процессы нарушения функционирования системы пищеварения, клиническими проявлениями которых служат нарушения дефекации и запоры, дисбиоз и дисбактериоз кишечника и др. [2, 5, 7, 10]. Учитывая изложенное, представляется обоснованным включение в программу лечения больных с акне препаратов, обладающих, наряду с эффектами дезинтоксикации, способностью нормализовать и восстанавливать микрофлору кишечника.

Одним из удачных препаратов подобного выбора является комбинированный медицинский препарат Элиминаль гель, содержащий высокодисперсный кремниевый сорбент (диоксид кремния) и пребиотик лактулозу, что обеспечивает сорбционный и пребиотический эффекты [2]. Несмотря на обоснованность подобного подхода, до настоящего времени лишь единичные работы посвящены оценке влияния дезинтоксикационной терапии на течение различных форм акне.

В связи с этим целью работы было изучить эффективность Элиминаля геля в комплексном лечении больных различными формами акне.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 76 больных в возрасте от 14 до 48 лет, в т.ч. 23 мужчины и 53 женщины, страдающие розацеа (25 чел), ранними акне (26 чел.) и поздними акне (25 чел.) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и нозологическим формам акне

Дерматологическое обследование включало определение состояния кожи лица, с подсчетом количества воспалительных (папул, пустул) и невоспалительных элементов сыпи (открытых и закрытых комедонов), с последующим вычислением индекса общей угревой нагрузки (ОУН), определяли степень тяжести дерматоза (легкая, средне-тяжелая, тяжелая), в зависимости от морфологии сыпи, степени ее выраженности и площади поражения.

Все пациенты были обследованы по общепринятым рекомендациям с определением общего анализа крови развернутого, билирубина, трансаминазы, глюкозы, креатинина, общего анализа мочи, УЗИ щитовидной железы, органов малого таза и брюшной полости [1, 5]. Определяли наличие демодекса в содержимом пустул и ресницах, по показаниям – дыхательный тест на H.pylori.

Критерии включения: согласие пациента и/или родителей на участие в исследовании и готовность выполнять назначения врача, подписание информированного согласия. Критерии исключения: тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии обострения; другая дерматологическая патология, требующая медикаментозной терапии; неготовность пациента соблюдать рекомендации врача.

Больные методом случайной выборки были разделены на 2 терапевтические группы: основная (45 чел.), комплексная терапия которых включала Элиминаль гель, и группа сравнения (31 чел.), получавших только традиционную комплексную терапию в соответствие с видом акне и протоколами базисной терапии [3, 6]. Обе группы были репрезентативны по основным сравниваемым параметрам.

На первом визите назначали дезинтоксикационную терапию в виде Элиминаль геля (основная группа) и наружное лечение, выбор препаратов которой зависел от вида акне, особенностей морфологии сыпи и состояния кожи. На втором визите всем больным, в зависимости от результатов обследования, назначали системную терапию и проводили коррекцию наружного воздействия.

Обоснованием включения в комплексную терапию больных различными формами акне комбинированного медицинского препарата Элиминаль гель, были доказанные дезинтоксикационные, противовоспалительные, пребиотические и иммуномодулирующие эффекты его активных составляющих компонентов и разрешение к применению в практике [ТУУ № 15.8-37073142-001:2011].

Элиминаль гель назначали в следующем режиме: по 1 стик-пакету 2 р в день натощак, запивая 200 мл воды (1 час после – не есть, но прием жидкости не ограничен) в течение 14 дней, затем повторные 2 курса с интервалом в 1 месяц и профилактические 2 курса в том же режиме ранней весной и поздней осенью в течение 1 года.

Эффективность предложенного метода оценивали по анализу ближайших и отдаленных результатов лечения (наличие и количество рецидивов в течение 1 года наблюдения).

Полученные результаты обрабатывали статистическими методами по общепринятым программам с помощью персонального компьютера.

Результаты и их обсуждение

Легкая степень акне была у 26 (34,2%), средне-тяжелая – у 34 (44,7%), тяжелая – у 16 (21,1%) больных (табл.2). Обращало внимание, что среднетяжелое и тяжелоеакне было у 15 (57,7%) больных ранними акне, у 19 (76%) больных поздними акне и у 16 (64%) больных с розацеа, т.е. при всех формах дерматоза преобладали пациенты с тяжелыми формами заболевания.

Таблица 2. Степень тяжести акне при различных типах дерматоза

Клиническое и лабораторно-инструментальное обследование у большинства больных при всех формах акне выявило патогенетически значимую для течения дерматоза соматическую патологию, нуждающуюся в соответствующей коррекции (табл.3).

Таблица 3. Патогенетически значимая соматическая патология у больных различными формами акне

Патология органов малого таза (эндометриоз, кистозно-трансформированные яичники, фибромиомы матки и т.п.) при обследовании обнаружена у 35 (66%) женщин, в т.ч. у 10 из 11 больных с розацеа, у 6 из 17 больных ранними акне и у 19 из 25 больных поздними акне. Почти у каждого пятого больного (у 22,4%) был установлен аутоиммунный тиреоидит, достаточно часто выявляли хеликобактеро-ассоциированный гастрит и хронический гепатит (у 21,1% больных). При анализе анамнеза обращало внимание то, что ежедневный акт дефекации без изменений характера каловых масс были лишь у 18 (23,7%) больных, одинаково часто при всех формах дерматоза, независимо от возраста.

Таким образом, результаты анализа анамнеза и комплексного клинического и лабораторно-инструментального обследования больных различными формами акне свидетельствуют о высокой частоте встречаемости заболеваний или состояний, которые были «немыми» до момента обследования, но их продолжающееся течение может оказать влияние на эффективность терапии дерматоза и, что очень важно, стойкость последующего лечебного эффекта. Известно, что эти заболевания могут влиять на регуляторные системы организма, экопейзаж различных топографических регионов, в т.ч. кожи, кишечника и др. [1]. Косвенным подтверждением этого была высокая выявляемость демодекса в наших наблюдениях – у 51 (67,1%), в т.ч. у 21 (84%) больных розацеа, 8 (30,8%) больных ранними акне и у 22 (88%) больных поздними акне (табл. 4).

Таблица 4. Выявляемость демодекса при различных формах акне

Выявленные изменения послужили обоснованием начинать терапию больных со стартового дезинтоксикационного воздействия медицинским препаратом Элиминаль гель, комфортность применения которого отмечали все пациенты.

Переносимость лечения у всех больных была удовлетворительной. Все пациенты основной группы, в отличие от группы сравнения, отмечали улучшение состояния кожи в конце курса лечения, снижение интенсивности жирности и чувствительности кожи. При анализе ближайших результатов лечения и оценке дерматологического статуса отмечено снижение индекса ОУН при всех формах дерматоза, но более выраженное у лиц основной группы, комплексная терапия которых включала прием Элиминаль геля (табл. 5).

Таблица 5. Динамика индекса общей угревой нагрузки до и после лечения в группах сравнения при разных формах акне

Так, снижение индекса ОУН при ранних акне через 1 мес было почти в 5 раз в основной группе – с 64,6±11,4 до 12,4±1,2 и лишь в 2 раза – в группе сравнения – с 63,8±12,4 до 30,6±4,1; при поздних акне – с 44,2±10,1 до 10,2±3,6 в основной группе и лишь с 46,8±9,6 до 18,8±6,1 – в группе сравнения; при розацеа – в основной группе – с 38,8±4,1 до 8,1±1,4, в то время как в группе сравнения – с 37,8±4,3 до 18,1±2,2. Особое внимание привлекал тот факт, что через 3 месяца у больных основной группы при всех формах дерматоза индекс ОУН был почти в 2 раза ниже, чем в группе сравнения: при ранних акне – 6,1±1,3 и 15,8±4,6 соответственно; при поздних акне – 4,9±1,5 и 8,7±1,1 соответственно; при розацеа – 5,2±1,1 и 12,1±2,4 соответственно.

Отдаленные результаты лечения также подтвердили эффективность разработанного подхода (табл.6). Стойкая клиническая ремиссия в течение года была у 26 (57,8%) больных основной группы и лишь у 7 (22,6%) – в группе сравнения. 1-2 рецидива в течение года наблюдения были у 7 (15,5%) больных основной группы и более, чем в 2 раза чаще в группе сравнения – у 11 (35,5%).

Таблица 6. Отдаленные результаты лечения больных различными формами акне

Полученные данные лишний раз подтверждают тезис о роли микробиоценоза кишечника в развитие и течение дерматологической патологии и значимости дезинтоксикационной терапии в этапном ведении больных.

Комбинация сорбента диоксида кремния с лактулозой способствует более быстрой колонизации кишечника бифидо- и лактобактериями, восстанавливает микробиоценоз кишечника, тем самым обеспечивая и усиливая спектр лечебных эффектов (иммуномодулирующий, противовоспалительный, антиаллергический и др.). Именно это обосновывает целесообразность использования Элиминаль геля в комплексной терапии акне и акнеиформных дерматозов.

Выводы

1. Разработан комплексный метод лечения больных различными формами акне (ранними, поздними, розацеа), заключающийся во включении в базисную терапию дерматоза на первом этапе комбинированного медицинского препарата Элиминаль гель в следующем режиме: по 1 стик-пакету 2 р в день натощак, запивая 200 мл воды (1 час после – не есть, но прием жидкости не ограничен) в течение 14 дней, затем повторные 2 курса с интервалом в 1 месяц и профилактические 2 курса в том же режиме ранней весной и поздней осенью в течение 1 года.
2. Включение Элиминаль геля в комплексную терапию больных с акне существенно повышало эффективность лечения, сопровождалось улучшением эстетического состояния кожи, выраженным снижениеминдекса угревой нагрузки, как сразу после лечения, так и спустя 3 месяца, способствовало достижению длительной и стойкой клинической ремиссии у 57,8% больных.
3. Комбинированный препарат Элиминаль гель отличается хорошей переносимостью, высокой эффективностью и может широко использоваться в лечении больных различными формами акне.

Литература.

1. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. – Спб: Ольга, – 130 с.
2. Анохин В.А., Тюрин Ю.А. Роль основных представителей анаэробной кишечной микрофлоры в норме и патологии // Казан.мед.журн. – 2001. – Т.82, №2. – С.149-151.
3. Клинические рекомендации. Дерматовенерология /Под ред. А.А.Кубановой. – М.: ДЭКС-Пресс, 2007. – С. 143-153.
4. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах/ Учебное пособие. Под ред. В.М.Коршунова и др. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. – 80 с.
5. Мурзина Е.А. Обоснование путей коррекции аутофлоры кожи детей, больных атопическим дерматитом: Автореф. дис. … канд.мед.наук: 14.01.20. – Киев, 2002. – 20 с.
6. Проект унифицированного протокола диагностики и лечения акне. Код МКБ-10:L70-Акне (угри). – Киев, 2013. – 9 с.
7. Проценко Т.В., Чубарь О.В. Хилак в комплексном лечении розацеа //Зб.наук.-практ. работ «Торсуевские чтения». – Вып.2. – Донецк, 2000.- С.87-90.
8. Раціональна діагностика та лікування в дерматології та венерології/За ред. І.І Маврова. – Київ: Здоров’я України, 2007. – 344 с.
9. Свирщевская Е.В., Матушевская Е.В. Новые аспекты в патогенезе и терапии акне //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. – 2011. – №2. – 89 – 91с.
10. Чубарь О.В. Клинико-патогенетическое обоснование новых подходов к комплексной терапии больных розовыми угрями: Автореф. дис. … канд.мед.наук: 14.01.20. – Харьков, 2006. – 16 с.
11. Barrat H., Hamilton F.,Car G. et al. Outcome measures in acne vulgaris: systemic review//Br.J.Dermatol. – 2009. – Vol.153.- P. 445-448.
12. Kalliomaki M., Salminen S., Arvilommi H., Kero P. et al. Probiotics in primary prevention of atopic diseases: a randomized placebo-controlled trial//Lancet. – 2001. – Vol.357.- P. 1076-1079.
13. КatsambasA.D., LottiT.M. European Handbook of Dermatological Treatments. – Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1999. – 384 р.

Дерматолог 2016 · 07:078–083 УДК 616.517-085.246.9-053.4/.9

О. Проценко, Т. Проценко, И. Богатырева, А. Заблоцкая

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Опыт детоксикационной терапии псориаза у пациентов различных возрастных групп

Актуальность проблемы псориаза связана с распространенностью дерматоза и высокой частотой встречаемости в различные возрастные периоды жизни, коморбидностью с другой соматической патологией (метаболическим синдромом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2-го типа), наличие которой отягощает течение заболевания, влияет на прогноз и эффективность терапии [2, 8]. Наличие фоновой или предшествующей патологии (ангина, стрептококковая сенсибилизация, фокальная инфекция, паразитарная инвазия и др.) и обусловленная этим антибактериальная и другая медикаментозная терапия нарушает нормальный микробиоценоз кишечника и других топографических регионов, что в совокупности влияет как на состояние кожи, так и на течение дерматозов [3, 4].

Известно, что дисбиоз, или дисбактериоз кишечника, развивающийся вследствие инфекционной патологии или лекарственно обусловленный, влияет на иммунитет в целом, вызывает нарушения пристеночного пищеварения в кишечнике, способствует развитию эндогенной интоксикации и сенсибилизации [4]. Эндогенная интоксикация, развивающаяся вследствие фоновой патологии или ее лечения, может ухудшить течение дерматоза и/или способствовать рецидивированию [1, 2, 3]. В дерматологической практике издавна используется «стартовая» дезинтоксикационная терапия («выстирать» пациента), которая проводится в период обследования пациента перед назначением базисной, или болезнь-модифицирующей терапии [5, 7].

Вариантом выбора при таком подходе может быть использование препаратов с сорбционным и пребиотическим эффектом. Элиминаль гель — комплексный медицинский препарат, содержащий высокодисперсный кремниевый сорбент (диоксид кремния) и пребиотик лактулозу, что обеспечивает не только дезинтоксикационное действие, но и способствует восстановлению микробиоценоза кишечника, тем самым оказывая опосредованное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие [4].

Несмотря на значимость патологии системы пищеварения в течение хронических дерматозов, до настоящего времени лишь единичные работы посвящены оценке влияния дезинтоксикационной терапии на течение псориаза.

В связи с этим целью нашей работы было изучить клинико-анамнестические особенности псориаза в различных возрастных группах и оценить эффективность дезинтоксикационного воздействия с применением комбинированного препарата Элиминаль гель в комплексном лечении больных.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 60 больных в возрасте от 5 до 46 лет со стажем заболевания от 3 до 18 лет, в том числе 32 мужчины и 28 женщин.

Всем пациентам проводили дерматологический осмотр с определением состояния кожи, степени выраженности симптомов болезни по системе PASI. Легкое течение псориаза оценивали при сумме баллов до 10, средне-тяжелое — от 10 до 20 баллов, тяжелое — свыше 20 баллов [6].

Пациенты были обследованы по общепринятым рекомендациям с определением: развернутого общего анализа крови, билирубина, трансаминаз, глюкозы, С-реактивного белка, ревмопроб, креатинина, общего анализа мочи, а также с проведением УЗИ щитовидной железы, органов малого таза и брюшной полости.

На первом этапе работы проведен анализ анамнеза, медицинской документации и результатов предшествующего обследования с целью выявления лиц с фоновой или предшествующей соматической патологией (в том числе дисбиозом или дисбактериозом кишечника, дискинезией желчевыводящих путей, хроническими гастритами, панкреатитом и др.), а также приемом в течение последнего года медикаментозной (в том числе антибактериальной) терапии. Согласно медицинской документации, на момент включения в исследование все эти заболевания находились вне обострения. Проведен анализ частоты встречаемости этих признаков в сравниваемых возрастных группах больных псориазом.

На втором этапе работы больные псориазом методом случайной выборки были разделены на 2 терапевтические группы: основная (30 человек), комплексная традиционная терапия которых включала Элиминаль гель, и группа сравнения (30 человек), получавших только традиционную терапию. Обе группы были репрезентативны по основным сравниваемым параметрам.

Традиционная терапия включала фототерапию 311 нм, седативные, вазоактивные препараты, гепатопротекторы, наружную противовоспалительную и рассасывающую терапию [1, 5].

Обоснованием включения в комплексную терапию больных псориазом комбинированного медицинского препарата Элиминаль гель были доказанные дезинтоксикационные, противовоспалительные, пребиотические и иммуномодулирующие эффекты его активных компонентов [4], а также разрешение к применению в практике (ТУУ № 15.8-37073142-001:2011).

Элиминаль гель назначали в следующих дозах: детям 5–13 лет — по 1 стик-пакету 2 раза в день; 14–18 лет — по 1 стик-пакету 3 раза в день; взрослым старше 18 лет — по 1 стик-пакету 3 раза в день в течение 10 дней, таких курсов 2–3 с интервалом в 1 месяц [3].

Эффективность предложенного метода оценивали по анализу ближайших результатов (динамика индекса PASI) и отдаленных результатов лечения (наличие и количество рецидивов в течение 1 года наблюдения).

Полученные результаты обрабатывали статистическими методами с использованием общепринятых программ на персональном компьютере.

Адрес для корреспонденции

Т.В. Проценко Д.мед.н., проф., зав.каф. дерматовенерологии и косметологии ДНМУ им. М. Горького

Protsenko2005@yandex.ua

О.А. Проценко

Д.мед.н., профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ДНМУ им. М. Горького

Protsenkooa2009@yandex.ua

Конфликт интересов: Авторы заявляют об от-сутствии конфликта интересов.

Литература

1. Клинические рекомендации. Дерматовенерология /Под ред. А.А. Кубановой. – М.: ДЭКС- Пресс, 2007. – С. 143-153.
2. Кочергин Н., Смирнова Л., Потекаев Н.Псориаз: коморбидность и комедикация //Врач. – 2009. – № 5. – С.15 – 20.
3. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах/ Учебное пособие. Под ред. В.М.Коршунова и др. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. – 80 с.
4. Пинегин Б.В., Коршунов В.М., Шкарупета М.М., Мальцева Н.Н. Индигенные микроорганизмы как иммуномодуляторы/Сборник работ «Иммуномодуляторы». – М., 1987. – С. 149-156.
5. Раціональна діагностика та лікування в дерматології та венерології/За ред. І.ІМаврова. – Київ: Здоров’я України, 2007. – 344 с.
6. Fouere S., Adjadj L., Pawin H. How patientsexperience psoriasis: results from a Europeansurvey// – 2005. – Vol. 19, N 3. – P. 2-6.
7. D., LottiT.M. EuropeanHandbook of Dermatological Treatments. – Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1999. – 384 р.
8. Psoriasis /Ed by H. Roenigk, J. Maibach. –Marcel Dekker: New York, 1991. – 204 р.

С.О. Крамарєв, О.А. Дмітрієва

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ

Резюме. Було обстежено 60 дітей віком від 1 до 13 років, хворих на гострі кишкові інфекції (ГКІ), 30 із яких під час комплексної терапії отримували препарат Атоксіл. Критеріями оцінки ефективності лікування були: динаміка зменшення симптомів інтоксикації, зникнення болю в області живота, нормалізація випорожнень. Було доведено, що Атоксіл є ефективним засобом при комплексній терапії гострих кишкових інфекцій у дітей, препарат має добру переносимість, не викликає серйозних побічних реакцій. Атоксіл можна рекомендувати для лікування кишкових інфекцій різної етіології.

Ключові слова: діти, терапія, гострі кишкові інфекції, Атоксіл.

Вступ

Останніми роками були переглянуті підходи до етіотропної терапії гострих кишкових інфекцій (ГКІ) у дітей. Значно зменшилася кількість свідчень щодо призначення антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів. Причиною цього є те, що серед збудників ГКІ з’явилася велика кількість штамів, полірезистентних до антибіотиків. Деякі збудники набули феномен антибіотикозалежності і включають їх у процеси свого обміну [2].

Антибіотики пригнічують зростання нормальної мікрофлори кишечника. На фоні цього процесу відбувається посилене зростання антибіотикорезистентних умовнопатогенних бактерій. Прикладом цього негативного ефекту антибіотикотерапії ГКІ у дітей може служити розвиток псевдомембранозного коліту, викликаного Cl. difficile. Підвищена проліферація умовнопатогенної флори в організмі хворого ГКІ призводить до посиленого її виділення у навколишнє середовище, що робить таких хворих джерелом інфекції для оточуючих дітей, особливо раннього віку.

Антибіотики викликають у низці випадків руйнацію слизової оболонки кишечника, пригнічують імуногенез, сприяють формуванню лактазної недостатності [6, 9].

Окрім вищезазначеного, значущість антибактеріальної терапії при ГКІ у дітей знижується у зв’язку з тим, що у 50—80% випадків інфекційні діареї у дітей викликаються або вірусами, або анаеробними бактеріями, генетично стійкими до дії антибіотиків.

Сьогодні альтернативою чи доповненням до антибактеріальної та патогенетичної терапії при ГКІ у дітей можуть бути ентеросорбенти. Відома велика кількість ентеросорбентів, що відрізняються між собою розміром часток, особливостями їх поверхні, типом будови каркасу, наявністю і розміром пор, хімічною структурою. За хімічною структурою ентеросорбенти розділяють на цеоліти, неорганічні оксиди, силікагелі, алюмосилікати, органомінерали, органічні полімери, а також активоване вугілля.

Підставою для застосування ентеросорбентів при лікуванні ГКІ у дітей є те, що вони здатні фіксувати на своїй поверхні сотні мільйонів клітин-збудників ГКІ [4]. Встановлено, що багато сорбентів гальмують адгезію мікроорганізмів на поверхні слизової оболонки кишки, знижують транслокацію мікрофлори з кишечника у внутрішнє середовище організму і, таким чином, перешкоджають генералізації інфекційного процесу. Адгезовані на поверхні ентеросорбентів мікроби піддаються деструкції і виводяться з організму хворого [1, 3, 4]. Разом із бактеріальними збудниками ГКІ ентеросорбенти фіксують на своїй поверхні ротавіруси, що знаходяться в порожнині кишечника [8]. Окрім збудників захворювання ентеросорбенти виводять із організму токсини мікробів і продукти їх метаболізму. Вони виступають у ролі активатора каталітичних процесів в організмі й трансформують токсичні речовини в малотоксичні [5].

Найперспективнішими при лікуванні ГКІ у дітей є кремнієві ентеросорбенти, що за своєю активністю перевершують багато інших ентеросорбентів і є безпечними для дітей. На відміну від вугільних сорбентів, вони для досягнення терапевтичного ефекту не вимагають введення великих обсягів препарату, значно кращі за органолептичними властивостями. Наявність у вугільних ентеросорбентів мікропор перешкоджає сорбції високомолекулярних білкових токсинів, що нагромаджуються в організмі при інфекційному токсикозі [5]. Також вугільні сорбенти проникають у підслизовий шар кишечника і можуть його ушкоджувати [7].

На фармацевтичному ринку України представлений ентеросорбент Атоксіл, який є діоксидом кремнію і має найбільшу площу активної сорбції (понад 400 м² на 1 г речовини). Він має виражені сорбційні властивості, проявляє дезінтоксикаційну, протимікробну дію, адсорбує з травного тракту і виводить із організму хворого ендогенні та екзогенні токсини різного походження, в тому числі харчові та бактеріальні алергени, мікробні ендотоксини та інші отруйні речовини, токсичні продукти, що утворюються в процесі розпаду білків у кишечнику.

Атоксіл сприяє транспорту з внутрішнього середовища організму (кров, лімфа, інтерстиції) у травний тракт різноманітних токсичних продуктів за рахунок концентраційних та осмотичних градієнтів, у тому числі середніх молекул, олігопептидів, амінів та інших речовин з подальшим виведенням їх із організму. Препарат практично не всмоктується в травному тракті, має приємні органолептичні властивості, що дають можливість широкого його застосування в педіатричній практиці.

Матеріал та методи дослідження

У дослідження були залучені 60 дітей, хворих на гострі кишкові інфекції, віком від 1 до 13 років, із них 30 дітей (основна група), які під час комплексної терапії отримували препарат Атоксіл, та 30 хворих (контрольна група), які лікувалися загальноприйнятими методами при даному захворюванні. У всіх дітей захворювання перебігало в середньотяжкій формі.

Базисна терапія ГКІ в обох групах проводилася згідно «Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей» (наказ МОЗ України № 354 від 09.07.04 р.).

Критеріями виключення із дослідження були: підвищена чутливість до компонентів препарату в анамнезі та наявність супутніх тяжких захворювань.

Таблиця 1

Терапевтичні дози Атоксілу з урахуванням ваги дитини

Добова доза Атоксілу для дітей віком від 7 років становила 12 г (при необхідності вона може бути збільшена до 24 г); для дітей віком від 1 до 7 років — 150—200 мг на 1 кг маси тіла. Добову дозу Атоксілу розподіляли на 3—4 прийоми. Максимальна разова доза препарату не повинна перевищувати половини добової дози. Курс лікування — 5 днів. Водну суспензію препарату діти приймали за 1 годину до прийому їжі або лікарських засобів (табл. 1).

У табл. 2 наведені дані про розподіл дітей з урахуванням етіології кишкових інфекцій (за результатами бактеріологічного дослідження випорожнень).

У таблицях 3 і 4 наведені дані щодо розподілу дітей за статтю та віком.

Усім пацієнтам, які були включені у дослідження, проводили обстеження із використанням наступних клінічних та лабораторних методів (табл. 5).

Таблиця 2

Розподіл хворих дітей за етіологією кишкових інфекцій

Таблиця 3

Розподіл дітей із ГКІ за статтю

Критеріями оцінки ефективності лікування були:

• динаміка зменшення симптомів інтоксикації;
• динаміка зникнення болі в животі;
• динаміка нормалізації випорожнень (консистенція, кратність, наявність патологічних домішок). Дані, які застосовувалися в якості критеріїв ефективності терапії, оцінювалися згідно вербальної шкали і виражалися у балах: 0 балів – ознака не виражена, 1 бал –вираженість ознаки помірна, 2 бали – ознака виражена. На підставі отриманих результатів зроблений висновок про ефективність застосування препарату Атоксіл.

Обстеження, що проходили діти із ГКІ

Таблиця 5

Ступінь ефективності лікування оцінювалася за критеріями, що відслідковувати рівень інтоксикації організму.

Переносимість препарату оцінювалася на підставі суб’єктивних симптомів та об’єктивних даних, отриманих дослідником в процесі лікування. Враховувалася динаміка лабораторних показників, а також частота виникнення й характер побічних ефектів. Переносність препарату оцінювалася в балах (табл. 7).

При застосуванні Атоксілу у складі комплексної терапії встановлювався причинно-наслідковий зв’язок побічних ефектів із досліджуваним препаратом.

 Таблиця 6

Таблиця 7

Оцінка побічних впливів на організм препарату Атоксіл

Результати досліджень та їх обговорення

У табл. 8 подано оцінку динаміки клінічних симптомів ГКІ у хворих основної та контрольної груп.

Як видно із таблиці 8, у перший день лікування симптоми загального нездужання, зниження апетиту, головний біль, біль у животі спостерігались у всіх хворих як основної, так і контрольної груп. У 34 дітей обох груп симптоми інтоксикації були виражені помірно, у 26 — відмічена значна їх вираженість. На третій день лікування у 19 хворих основної та у 17 — контрольної груп дані симптоми не відмічалися; у 24 хворих дітей обох груп відмічалась їх помірна вираженість. На п’ятий день лікування майже всі пацієнти обох груп почували себе задовільно.

Підвищення температури тіла в першу добу відмічалось у 57 досліджуваних хворих (у більшості випадків вона була в межах 37—38°, тільки у 17 хворих обох груп вона була вища за 38°). На третій день спостереження у 36 дітей температура тіла була нормальною (17 – основна група, 19 – контрольна група). Через п’ять днів від моменту госпіталізації майже у всіх пацієнтів температура була в межах 36—37°.

При клінічному обстеженні хворих враховувався такий показник, як біль у животі. Даний симптом у перший день спостереження був помірно вираженим у 53 пацієнтів. На третій день від початку лікування в основній групі дітей біль у животі не відмічався вже у 14 хворих, був виражений помірно – у 16 обстежуваних. У контрольній групі дітей цей симптом був відсутній лише у 11 хворих, у 19 він був виражений помірно. На п’ятий день лікування біль у животі не відмічався у жодного пацієнта.

Крім симптомів загальної інтоксикації в усіх хворих оцінювалися в динаміці місцеві симптоми ураження шлунково-кишкового тракту. Були оцінені випорожнення (їх кратність, консистенція, а також наявність патологічних домішок у вигляді слизу та крові).

Частота випорожнень в гострому періоді захворювання у всіх дітей була збільшена. У 30 хворих обох груп вона становила до 5 разів на добу, у 30 хворих – понад 5 разів. На третій день лікування в основній групі у 15 пацієнтів частота випорожнень становила 1—2 рази на добу, у 13 – до 5 разів. У контрольній групі в цей період тільки у 10 дітей цей показник був у межах фізіологічної норми. На п’ятий день від початку лікування у 28 дітей, які одержували препарат Атоксіл, частота випорожнень становила 1—2 рази на добу, тоді як у контрольній групі тільки у 20 дітей вона була нормальною (р < 0,05).

У всіх хворих, які знаходилися під наглядом, у перший день лікування відмічалося порушення консистенції випорожнень. У переважної більшості дітей (56 хворих обох груп) вони були рідкі. У динаміці захворювання випорожнення поступово нормалізувалися, але в групі дітей, які одержували препарат Атоксіл, цей процес відбувався достовірно швидше (р < 0,05). Через три дні від початку лікування в основній групі лише у 9 дітей випорожнення були ще рідкими, у 7 дітей вони мали оформлений вигляд, тоді як у контрольній групі тільки у одного хворого консистенція випорожнень нормалізувалася. На п’ятий день лікування в основній групі хворих випорожнення нормалізувалися майже у всіх пацієнтів.

Із патологічних домішок у більшості хворих відмічалася наявність слизу у випорожненнях. Домішки крові у вигляді прожилків спостерігалися тільки у 5 хворих дітей обох груп. У динаміці захворювання патологічні домішки у випорожненнях поступово зникали. Наприкінці лікування домішки крові не відзначалися у жодного хворого, слиз у невеликій кількості був тільки у 3 дітей (у 1 хворого основної групи і 2 — контрольної).

На мал. 1 представлена частота випорожнень у дітей основної та контрольної груп на 1-й, 3-й та 5-й день лікування.

На мал. 2 відображена динаміка нормалізації консистенції випорожнень у хворих дітей основної та контрольної груп.

Усім хворим проводилося лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрологічне та бактеріологічне дослідження випорожнень. Лабораторне обстеження проводилося двічі: на початку і наприкінці лікування.

При аналізі показників крові були відмічені порушення, що характерні для гострого періоду перебігу кишкових інфекцій: кількість еритроцитів та рівень гемоглобіну майже не відрізнялись від фізіологічної норми. Загальна кількість лейкоцитів у переважної кількості хворих була підвищеною, в лейкоцитарній формулі крові відмічалося збільшення нейтрофілів, ШОЕ була дещо підвищена. При обстеженні в динаміці у всіх обстежуваних показники крові нормалізувалися.

Показники загального аналізу сечі у всіх дітей були нормальними. При аналізі копрологічного дослідження випорожнень були виявлені ознаки ураження тонкого чи товстого кишечника.

Таблиця 8

Динаміка основних клінічних симптомів під час лікування

Примітка. * — достовірна різниця у порівнянні з показником контрольної групи за методом оцінки різниці між частотами появи ознаки в окремих серіях спостереження (p<0,05);

# — достовірний вплив лікування із використанням Атоксілу на динаміку симптому за двофакторним дисперсійним аналізом (p<0,05).

Мал. 1. Динаміка кратності випорожнень при різних методах терапії (середній бал).

Мал. 2. Динаміка консистенції випорожнень при різних методах терапії (середній бал).

Таблиця 9

Оцінка ефективності терапії ГКІ із застосуванням Атоксілу

Таблиця 10

Реєстрація побічних ефектів препарату Атоксіл

Примітка. + – слабкий ступінь побічного ефекту; ++ – помірний ступінь побічного ефекту; +++ – виражений ступінь побічного ефекту.

При контрольному обстеженні після лікування дітей, у яких при бактеріологічному обстеженні випорожнень були виділені патогенні мікроорганізми, була відмічена повна санація (у 100% хворих в обох групах).

Отримані результати свідчать про високу лікувальну ефективність застосування препарату Атоксіл в комплексній терапії гострих кишкових інфекцій у дітей.

У таблю 9 наведені результати оцінки ступеня ефективності лікування із застосуванням препарату Атоксіл. У всіх дітей при виникненні побічних ефектів внаслідок застосування Атоксілу проводилася їх реєстрація та визначався ступінь їх вираженості (табл. 10).

Як видно із табл. 10, побічні ефекти препарату Атоксіл у вигляді блювоти були відмічені у 1 (3,3%) хворого. У цьому випадку була зроблена перерва в прийомі препарату на 10—12 годин (1—2 прийоми), після чого застосування Атоксілу було відновлено у тих самих дозах; ці побічні ефекти не вимагали відміни препарату.

Результати оцінки переносності препарату Атоксіл наведені у табл. 11.

Таблиця 11

Оцінка переносимості препарату Атоксіл

Висновки

1. Атоксіл є ефективним лікувальним засобом в комплексній терапії гострих кишкових інфекцій у дітей.
2. Препарат Атоксіл має добру переносимість і не викликає серйозних побічних ефектів.
3. Препарат Атоксіл можна рекомендувати для включення до комплексної терапії гострих кишкових інфекцій у дітей різної етіології.

ЛІТЕРАТУРА

1. Алмагобетов К.Х., Горская Е.М. Транслокация кишечной флоры и ее механизмы // // Микробиология, эпидемиология и иммунология. — — № 1. — С. 74—79.
2. Васильев В.С., Комар В.И., Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. — Минск: Высша школа, 1993.
3. Воротынцева Н.В., Горелова А.В., Тарковская В.А. Клинико-экспериментальное обоснование энтеросорбента «Смекта» в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей // Педиатрия. — — № 7—9. — С. 46—48.
4. Григорьев А.В., Картель Н.Т. Адгезия патогенной микрофлоры на углеродных сорбентах// Микробиология, эпидемиология и иммунология. — 1991. — № 7. — С. 11—14.
5. Ерецкая Е.В., Сахно Л.А., Мирутенко Н.В. Сорбционные методы детоксикации в медицине. — Харьков, 1992.
6. Ищук И.С. Клиника и диагностика острых кишечных заболеваний с дисахаридной недостаточностью: Автореф. дис. канд. мед. наук. — К.,1986.
7. Николаева Л.Г. Экспериментальное изучение эффективности энтеросорбентов при сальмонеллезе // Микробиология, эпидемиология и иммунология. — 1994. —№ 2. — С. 40—44.
8. Рей С. Вирусные диареи. Опыт использования смектита // Inter. Review of Pediatric. — 1989. — № 196. — С. 1—4.
9. Шувалова Е.П., Антонова Г.В., Варновская В.В. Эентеросорбент полифепан при сальмонеллезе и неспецифическом язвенном колите // Терапев. архив. — 1991.— № 11. — С. 47—49.

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯЭНТЕРОСОРБЕНТА АТОКСИЛ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ

С.О. Крамарев, О.А. Дмитриева

Резюме. Были обследованы 60 детей возрастом от 1 года до 13 лет, имеющих острые кишечные инфекции, 30 из которых при комплексной терапии получали ентеросорбент Атоксил. Критериями оценки эффективности препарата были динамика уменьшения симптомов интоксикации, исчезновение боли в области живота, нормализация стула. Было доказано, что Атоксил является эффективным средством при комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей, препарат имеет хорошую переносимость, не вызывает серйозных побочных реакций. Атоксил можно рекомендовать для лечения кишечных инфекций разной этиологии.

Ключевые слова: дети, терапия, острые кишечные инфекции, Атоксил.